医周丨关于儿童急性感染性腹泻

编译/三月

腹泻是一种常见的症状，可导致儿童生长发育迟滞和营养不良。根据世界卫生组织（WHO）发布的数据显示，急性腹泻在5岁以下儿童死亡原因中排第二位，仅次于肺炎。引起儿童腹泻的原因包括感染和非感染因素，后者主要包括饮食、气候因素。

儿童急性感染性腹泻的病因主要为病毒感染和细菌感染，前者以轮状病毒、诺如病毒为主，后者包括大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属和志贺菌属等。患儿可伴有恶心、呕吐、发热、腹痛等症状和体征。

《中华儿科杂志》发表的调查结果表明，我国儿童腹泻病有两个发病季节高峰：1）6至8月，主要致病菌为大肠埃希菌和痢疾杆菌；2）10至12月，主要病原菌为轮状病毒。

▼常见病原微生物

表1感染性腹泻常见的致病微生物

（一）细菌

1、致泻性大肠埃希氏菌

产肠毒素性大肠杆菌（ETEC）：旅行者腹泻。水样或有粘液的蛋花汤样。常伴有呕吐、脱水和水电解质平衡紊乱。

肠致病性大肠杆菌（EPEC）：常见于2岁以下儿童，可导致长期腹泻，粪便为“黄绿色蛋花汤样”，霉臭味、粘液多。

肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）：黏液血便、伴发热

肠出血性大肠杆菌（EHEC）：可产生志贺毒素，导致血便、出血性结肠炎，可伴溶血尿毒综合症（HUS）

溶血尿毒综合症：为血管性溶血性贫血、尿毒症、血小板减少三联征。可发展至急性肾衰，表现少尿或无尿、水肿、血压增高，出现尿毒症、水电解质紊乱和酸中毒。肾组织活检可确诊。

肠聚集性大肠杆菌（EAggEC）：水样便，类似ETEC，对于HIV感染患儿可导致慢性或迁延性腹泻。

2、弯曲杆菌

常见水样泻，可出现血便、剧烈腹痛。与接触家畜相关，常见于2岁以下儿童，可在粪便中检出。常侵犯空肠和回肠，易误诊为阑尾炎。

可继发：空肠弯曲菌感染后的周围神经急性炎症性脱髓鞘疾病，累及脊神经根、神经节和周围神经。急性起病，首发表现为四肢无力、下运动神经元瘫痪，可累及呼吸肌。较早出现肌肉萎缩。存在特征性蛋白-细胞分离现象，即发病第二周后，大多数患者脑脊液内蛋白增高而细胞数正常或接近正常。

3、志贺菌属

宋内志贺菌：细菌性痢疾。

福氏志贺菌：我国最常见的志贺菌属，可导致血便、长期腹泻。

志贺氏I型菌（Sd1）：可产生志贺毒素。

其中，宋内志贺菌、志贺氏I型菌可引起地方性流行。

4、霍乱弧菌

很多血清型的霍乱弧菌可导致腹泻，其中O1和O可引起严重症状和大爆发。可出现典型的“米汤样粪便”（存在大量肠粘膜、颜色较淡的大量水样便），伴呕吐、不伴发热。若不及时处理，可在症状首发后12-18h内因严重脱水而出现血容量减少性休克及死亡。

具有地区性流行的可能性，在我国属于甲类传染病，应在发现2h内上报防疫站。

5、沙门氏菌

鼠伤寒沙门菌主要感染新生儿和1岁以下婴儿，分为败血症型（常见）和胃肠炎型。排“深绿色黏液便或白色胶冻样便”。

6、耶尔森小肠结肠炎：

多发生在冬季和早春，引起淋巴结肿大、肠系膜淋巴结炎，类似阑尾炎；咽痛、颈淋巴结炎。

（二）病毒

1、轮状病毒

可导致严重脱水性肠胃炎，最常见于4-24个月的婴幼儿，可伴有发热、上呼吸道感染症状。是秋冬季婴儿腹泻常见的病原体。大便呈“蛋花样”。

2、诺如病毒

是集体机构性爆发性胃肠炎的首要致病菌，如幼儿园、医院等。首发症状为阵发痉挛性腹痛，伴恶心、呕吐、畏寒、发热、头痛、乏力、几桶和呼吸道症状。

3、腺病毒

主要影响2岁以下婴幼儿，主要表现为水样泻，血常规通常无特殊变化。

此外，在机体抵抗力低下时（如长期大量使用广谱抗生素），儿童可因正常菌群紊乱引起真菌感染性腹泻，包括念珠菌、曲霉、毛霉菌，其中，以婴儿白色念珠菌性肠炎最多见。排黄色稀便、泡沫多带粘液、可见豆腐渣样细块，伴鹅口疮。

此外，还有其它机会致病菌感染：

金黄色葡萄球菌：典型大便为暗绿色、量多带粘液，镜检有大量脓细胞，培养可有凝固酶阳性的葡萄球菌。

艰难辨梭菌：伪膜性结肠炎，通常由抗生素引起，排黄绿色水样便、有假膜，可出现全身中毒症状。

另外，喂养不当、牛奶或大豆过敏、乳糖酶缺乏等非感染因素也可引起腹泻；或因天气突然转凉、变热可改变消化系统功能而引起腹泻。

▼临床表现

急性腹泻通常在24h内即出现大便稀薄或水样便（WHO），病程在2周内（《中华儿科杂志》）。可伴或不伴有发热、腹痛、呕吐、腹胀等。

1、主要症状及可能病因

发热：通常是侵袭性病原菌导致的，主要出现在儿童轮状病毒感染中。

血便：侵袭性、产毒性病原菌，如EHEC、EIEC、空肠弯曲菌、非伤寒型沙门氏菌、志贺菌属、溶组织阿米巴、小肠结肠炎耶尔森菌

呕吐：常见于病毒性腹泻、霍乱。

表2腹泻常见病原体及其临床特征；其中++为常见、+为可出现、+/-表示症状具有变异性、-为不常见、0为不典型或基本无症状

▼Part3诊断

儿童急性感染性腹泻主要从4个方面进行诊断：急性腹泻病、脱水程度、水样泻和立即样腹泻的鉴别、腹泻病因。重点是评估脱水程度和鉴别病因。

1、脱水评估

对于腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估（见fig1中表格）。对中、重度脱水应行血钾、钠、氯检测和血气分析。

Figure1急性腹泻病患儿在不同脱水程度时的表现

对于急性感染性腹泻，保持足够血容量和纠正水电解质、酸碱平衡紊乱应优先于病因诊断。

2、急性腹泻病的诊断：根据大便性状和次数作出判断。

1）患者病史：

首发症状、排便频率、排便性状（外形、体积）；

是否有血

是否呕吐

已经接受的治疗

既往史

个人史：流行病学关联

表3患者个人史及可能的急性感染性腹泻病因

2）体格检查：体重、体温、心率和呼吸频率、血压

3）实验室检查

①便常规：

非炎性腹泻大便为水样，粪常规检查未见白细胞，多为病毒或产毒素性细菌感染；

炎性腹泻粪便呈黏液脓性、脓血便，多为侵袭性细菌感染。

②微生物检查（培养、检测）：

免疫功能正常的患儿出现急性水样腹泻24h之内，无需粪便培养。脱水、发热或粪便中带有血液和脓液的患儿需要进行微生物检查，包括微生物培养和血清学检查，如霍乱快速血清检查。

表4不同情况下可能的检查方向补充

▼Part4治疗

（一）补液

1、口服补液：

应用于治疗轻度、中度脱水，选择口服补液盐（ORS）或低渗ORS。目前市售的水果口味口服补液盐也可作为家长的选择，在口感上利于儿童接受。

ORS成分：钠90mmol／L，钾20mmol／L，葡萄糖mmoL／L，总渗透压为mOsm／L

低渗性ORS：钠75mmol／L．钾20mmol／L，葡萄糖75mmoL／L，总渗透压为mOsm／L

《中华儿科杂志》发布指南推荐：从患儿腹泻开始，给予口服足够的液体（ORS或其他清洁用水）以预防脱水，在每次稀便后补充一定量的液体(6个月者：50ml；6个月一2岁者：ml；2—10岁者：ml；10岁以上的患者随意)直至腹泻停止。

ORS用量（ml）=体重(kg)×(50-75)，4h内服完。之后进行评估，调整补液方案。

2、静脉补液

静脉补液应用于中、重度脱水，静脉输液的液体采用含碱的糖盐混合液，可减少低血糖的发生。在补液过程中，每1～2小时评估一次患儿脱水情况。

表5不同年龄急性腹泻病患儿静脉输液时间(h)

第一阶段补液目的是迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能。扩容后，重新评估脱水情况，如仍处于休克状态，则可重复使用等张液1～2次。

然后根据脱水性质（见上表6）选择适当的方案继续静脉滴注补充累积损失量，可选用速度8-12ml/kg/h。

指南推荐患儿有尿时即应补充钾，静脉补钾浓度大多为0.2％，不超过0.3％（新生儿考虑0.15-0.2%）。一般选择氯化钾-mg/kg.d；全日钾量应≥8小时给入；低钾血症应持续给钾4-6天；病情好转改口服，饮食达1/2正常量可停补。

出现低钙症状（手足搐搦、惊厥）补10%葡萄糖酸钙5-10ml，等量稀释后缓慢静脉注射（同时监测心率）。补钙后症状无改善，考虑低镁，给25%硫酸镁0.1ml/kg/次，深部肌注。

一旦患儿可以口服ORS，则即给予(通常婴儿在静脉补液后3～4h，儿童在1～2h后)。

表7患儿补液流程参考

3．鼻饲管补液

应用于无静脉输液条件的中、重度脱水患儿，液体选择ORS，以20ml／(kg·h)，总量不超过80ml／kg。每1～2小时评估脱水情况。

补液后疗效不明显者，应考虑感染性休克、代谢及心脏疾病等因素

：三定三先两补

三定：定量，定性，定速。

三先：先浓后淡，先盐后糖，先快后慢。

两补：见尿补钾，见惊补钙（镁）。

（二）饮食治疗

早期进食能改善感染引起的肠内渗透压，缩短腹泻病程，改善患儿的营养状况。去乳糖饮食可以缩短患儿的腹泻病程。

口服补液或静脉补液开始后尽早恢复进食，婴幼儿继续母乳喂养；配方奶喂养者可选择应用低乳糖或无乳糖配方；年龄较大的儿童尽可能地保证热量供应。

在急性腹泻病治愈后，应该额外补充因疾病所致的营养素缺失。避免含高浓度单糖的食物，包括碳酸饮料、果冻、罐装果汁、甜点心和其他含糖饮料。不推荐进食脂肪含量高的食物。

（三）补锌治疗

由于急性腹泻时大便丢失锌增加、组织锌减少，补锌治疗有助于改善急性腹泻病患儿的临床预后，减少腹泻病复发。

急性感染腹泻病患儿进食后即可予以补锌治疗：

6个月的患儿，每天补充元素锌10mg；

6个月的患儿，每天补充元素锌20mg，

共10～14d。元素锌20mg相当于硫酸锌mg、葡萄糖酸锌mg

（四）药物治疗

（来自《中华儿科杂志》中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南）

1、蒙脱石

治疗儿童急性水样腹泻可以缩短腹泻病程，减少腹泻排便次数和量，提高治愈率。

1岁患儿：3g／d，分2次

l岁患儿：3g／次，3次／d

2、消旋卡多曲

消旋卡多曲能明显缩短急性水样腹泻患儿（适用3月龄～10岁患儿）的病程，在最初24h内能明显地控制腹泻症状。

儿童最常用剂量为1.5rag／kg，3次／d，作为ORS的辅助治疗应用，餐前服用，疗程5d或用至恢复前。

3、抗生素

怀疑为细菌性腹泻时，不首先推荐使用抗生素，因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性的。对于病毒性腹泻，不推荐使用抗生素。

痢疾样腹泻患儿、疑似霍乱合并重度脱水、早产儿、合并免疫缺陷病的儿童应用抗生素治疗。病情重、病情迁延(高热、血性便、病程延长1周以上)者仍需要抗生素治疗，早期使用可缩短病程。

需要应用抗生素的情况：

鼠伤寒沙门菌。

ETEC、EPEC和EIEC肠炎当表现为黏液脓便时

EHEC肠炎且高热和中毒症状严重者。EHEC为一种自限性疾病，使用抗生素可能诱发溶血尿毒综合征，轻症病例不建议使用。

肺炎克雷伯菌肠炎

艰难辨梭菌：停用原始药物后不能改善者，可选择甲硝唑或万古霉素

金黄色葡萄球菌肠炎时，应立即停用一般抗生素，选用万古霉素或利奈唑胺

真菌性肠炎应用抗真菌药物

关于应用何种抗生素，可根据粪培养结果和药敏结果以及患儿临床情况进行选择。

4、益生菌制剂：

益生菌治疗儿童急性感染腹泻病的疗效是中度的，具有菌株和剂量依赖性，对某些病毒导致的水样腹泻效果更好，对侵袭性细菌导致的腹泻没有明显疗效。

▼Part5家庭治疗

家长在实施急性腹泻病家庭治疗时掌握以下几条原则：

①给予患儿足够的液体以预防脱水；

②补锌治疗；

③尽早恢复饮食；

④对病情未好转以及出现下列任何症状医院：

腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；

不能正常饮食；

频繁呕吐、无法口服给药；

高热(3月龄38℃以上，3月龄39℃以上)；

脱水体征明显：明显口渴、眼凹、烦躁易激惹、萎靡；

便血；

年龄6月龄、有慢性病史、有合并症状。

▼Part6预后影响预后因素

营养不良：微量元素或常量元素缺乏可导致腹泻迁延甚至加重，同时导致低钾血症和直肠脱垂。营养状况较差也可增加死亡风险。

锌缺乏：可降低免疫力，增加腹泻的频率、导致腹泻迁延不愈。

腹泻迁延：可导致营养吸收不良和体重下降，形成恶性循环。

免疫抑制：可并发其他疾病，导致腹泻反复。

资料来源

[1]FarthingM,SalamMA,LindbergG,etal.Acutediarrheainadultsandchildren:aglobalperspective[J].JournalofClinicalGastroenterology,,47(1):12-20.

[2]中华医学会儿科学分会消化学组.中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南[J].中华儿科杂志,,54(7):-.

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