3颈椎骨折脱位
案例介绍MJ是一名43岁的女性，从站立高处坠落后出现在急诊室。在介绍时，患者严重颈部疼痛和双侧上下肢无力。她的主要调查显示呼吸道和血液动力学稳定。她否认任何LOC，并维持15的GCS。她的第二次调查是否定的。体检时，患者清醒并警觉。她在三角肌中表现出5/5的力量，5/5的肱二头肌强度，三头肌的1/5强度，以及上肢远端的0/5强度。她有2/5胃灼热强度和1/5四强度。感觉在C6水平上是完好的，但在下面减少。她演示完整的二头肌，髌骨和跟腱反射，但缺乏三头肌反射。她减少了直肠的张力，并表现出完整的球海绵体肌反射和肛门感觉。图1和图2包括颈椎CT和MRIC-Spine图像。3.1a-e和3.2a-c。临床表现的解释北美地区每年发生的11,例脊髓损伤中约有一半是颈椎损伤。涉及C3-C7水平的亚轴性颈椎损伤构成颈椎骨折的三分之二以及脊椎脱位的四分之三以上。尽管存在这种普遍性，但最佳的医疗和手术治疗尚不明确。具有使其处于脊柱损伤风险中的损伤机制的患者应该在颈部颈圈和刚性背板下固定在现场。应该对整个脊柱进行评估，因为19％的颈椎损伤患者（颈部8％，胸部8％，腰部6％）发生非连续性脊柱外伤。此外，颈椎创伤患者应该接受完整的创伤团队评估，57％的患者出现椎管外损伤（头部和颈部34％，胸内17％，腹腔/骨盆10％，非脊柱骨科30％）。图3.1（a，b）脊柱的轴向CT。（c，d）脊柱的冠状CT。（e）脊柱的矢状CT标准的高级创伤生命支持协议支持使用普通X光片作为筛查工具，并将计算机断层扫描（CT）作为辅助手段。最近的证据表明，单独获得螺旋CT（敏感性为98％）优于先前的方案（灵敏度为45％）。在一项来自7项研究的14,名患者的荟萃分析中，单独螺旋CT对创伤患者颈椎不稳定性损伤的敏感性和特异性高于99.9％。额外使用磁共振成像（MRI）为评估椎间盘和后方韧带复合体（PLC）破坏，脊髓压迫和实质内损伤提供了有价值的信息[6]。脂肪抑制的T2加权矢状序列已被证明是评估PLC损伤的高度敏感，特异和准确的方法。图3.2（a）脊柱T1矢状面MRI。（b）脊柱T2矢状位MRI。（c）脊柱的T1轴向MRI根据美国脊髓损伤协会（ASIA）指南对神经系统运动和感觉功能进行评估。根据ASIA指南对脊髓损伤进行分类如下：A.完成：在骶骨段S4-S5中不保留感觉或运动功能。B.不完全：感觉，但不是运动，功能保持在神经水平以下，并延伸穿过骶骨段S4-S5。C.不完全：运动功能在神经系统水平以下被保留，并且超过一半以下的神经系统水平以下的关键肌肉的肌肉等级小于3。D.不完全：运动功能在神经系统水平以下被保留，并且超过一半的神经系统水平以下的关键肌肉的肌肉等级大于或等于3。E.正常：感觉和运动功能正常。历史上颈椎损伤根据假定的利用普通X光片确定的损伤机制进行分类。然而，这种分类方案并未提供有关受伤脊柱稳定性的信息，因此在确定治疗方面的用处不大。最近的一种分类，即下损伤分类（SLIC）已经被开发出来，该分类基于损伤形态，椎间盘复合体的完整性和患者的神经病学状态来评估颈轴损伤。每个组件都获得积分，总分可用于指导手术治疗与非手术治疗。该患者出现C6-C7双侧小关节脱位伴不全ASIAB级C5脊髓损伤。矢状CT图像（图3.1a-e）显示C6在C7上50％的副作用。轴向和矢状面MRI图像（图3.2a-c）显示C6-C7椎间盘退变复合体。存在导致线压缩的盘材料的倒退。在T2图像序列上可以看到脊髓内这个水平的信号增加。PLC完全中断。这种损伤将被归类为SLIC总分为8分的挠曲离子牵引损伤，表明可能需要手术稳定。特定诊断声明该患者呈现C6-C7双侧小关节脱位，继发于秋季的C7脊髓损伤不完全。集思广益：什么是治疗目标和选择？治疗目标：1.减少错位。2.提供颈椎稳定。3.尽量减少继发性脊髓损伤。4.最大限度地提高神经恢复的可能性。治疗讨论和选择：1.最佳的医疗管理2.闭合复位和外部矫形器3.打开后路复位和融合4.打开前路椎间盘切除，复位和融合5.前后联合复位融合6.术中注意事项：(a)定位(b)神经生理学监测文献评价为了识别该患者颈椎小关节骨折脱位和脊髓损伤的相关文章，PubMed对年至今发表的文章进行了检索。搜索标题包括“颈椎”，“脊髓损伤”和“脊髓损伤”。该搜索在英国文献中得到了篇摘要。这些摘要进行了审查，并选择了相关的文章。从这些文章中选择参考文献也进行了审查，相关文章也包括在内。对于本教材的第二版，对年至年期间发表的英文文章进行了类似搜索。有关文章的详细评论医疗管理脊髓损伤的医学管理旨在减轻继发性损伤，并开始维持脊髓灌注。已显示维持平均动脉压大于85mmHg可改善神经学结果。这通常需要在重症监护室内进行有创血流动力学监测，并可能需要插管。已经研究了多种药物用于脊髓损伤，试图减轻继发性损伤并改善神经学结果。但是，没有发现这样的药物在临床上有效。随着三项国家急性脊髓损伤研究（NASCIS）试验因随机化错误，临床终点，数据收集的可靠性和功能运动水平的定义而受到广泛批评，类固醇的使用仍存在争议。在将NASCIS研究与调查类固醇用于脊髓损伤的其他研究相结合的荟萃分析中，发现使用类固醇仍未被证实和实验。低温也被研究，因为它减缓了基本的酶活性并降低了能量需求，因此可能具有神经保护作用。急性创伤性脊髓损伤的动物研究取得了不确定的结果。虽然全身低温可能会增加凝血功能障碍，败血症和心律失常的风险，但迄今为止唯一的临床试验发现，在33℃的血管内低温组和对照组之间，48小时的并发症没有差异。然而，第一阶段试验中包含的14例完全性颈椎损伤患者很少可以得出结论，其中在最后1年的随访中只有3例为亚洲C或更高。在35例急性颈部脊髓损伤患者接受33℃血管内低温48小时的病例对照研究中，结果在安全性和神经学结局改善方面具有前景。尽管如此，还需要进行一项多中心，前瞻性，随机研究，以更好地确定该方法的疗效。保守管理封闭还原和磁共振成像尽快缓解脊髓压迫很重要。使用骨骼牵引和立即增加体重的立即闭合复位通常对恢复颈定位有效。然而，封闭的减少会导致椎间盘突出增加。由此导致的显着神经系统恶化的风险很少。由于精神状态的改变，对于不可靠检查的患者，已经提倡预缩减MRI。主要中科医院北京治疗白癜风一般下来得多少钱
