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病例解析丨旋后外旋型IV度踝关节骨折
撰稿：张逸医院
病例介绍
?基本信息：
患者女性，47岁。
主诉：右踝扭伤后肿痛、畸形、活动障碍5小时。
?查体：
右踝严重肿胀，外观畸形，皮下淤紫，未见皮肤擦伤及张力性水泡，可扪及骨擦音，右外踝、内踝及跟腱两侧压痛明显，踝及足部皮温正常，右足背动脉可触及搏动，右踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻均疼痛受限，右足趾主动活动无明显受限，足趾血运、感觉未见明显异常。
术前检查
?1、右踝X正侧位线片提示：右内踝、外踝及后踝均见骨折线，右侧距骨略向外侧移位，踝穴增宽，右踝关节呈轻度半脱位状态，胫骨远端关节面不平整，后踝骨折块关节面下部分轻微压缩，其周围软组织肿胀。
?2、右踝关节CT及3D重建提示：右侧内踝、外踝、后踝可见骨折线，移位明显伴踝关节半脱位。
术前踝关节正位片
术前踝关节侧位片
术前CT横断面a
术前CT横断面b
术前踝关节CT三维重建
诊断
?右三踝骨折：
?1.Lauge-Hansen分型：旋后外旋型IV度；
?2.Danis-Weber分型：B型；
?3.AO分型：4.4-B.3型。
?高血压病2级。
手术
右踝关节骨折切开复位内固定术。
术中暴露后踝
术中透视a
术中透视b
术后复查
术后一个月踝关节正位片
术后一个月踝关节侧位片
术后3月后跖屈功能正常
术后3月后背伸功能正常
康复计划
?早期康复-纤维骨痂形成期（出院至4周）：
?1.疼痛评估、止痛、活血化瘀等对症治疗；
?2.等长收缩锻炼；
?3.非负重下开始行踝关节功能锻炼及邻近关节锻炼。循序渐进，逐渐增加活动次数、活动范围及力量，其余肢体也应功能锻炼，防止肌肉萎缩。（锻炼后如关节肿胀，可持续抬高患肢，局部冷敷）。
?中期康复-骨痂形成期（约术后5-8周）：
?增加关节活动度锻炼，开始扶拐渐进性负重锻炼，站立或部分负重行走。
?后期康复-骨痂塑形期（约术后9-12周及后）：
?完全负重行走锻炼、抗阻力训练、步态及台阶训练。
?康复期间辅助物理治疗：
?1.术后1月、2月、3月、6月、12个月定期随访复查X线片，并进行踝关节AOFAS评分、及踝关节活动范围测量；
?2.一年后择期取出内固定物。
病例讨论
?一、骨折分型及损伤机制：
随着对踝关节解剖特点及受伤机制认识的深入，临床分型更加注重综合因素，如暴力方向、大小、受伤时足部姿势等，目前较为常用的分类方法有Lange-Hansen分类法、Danis-Weber分类法和AO分类法。对骨折进行分型，其目的在于明确受伤机制，为临床诊断和治疗提供必要的指导。
?1.L-H分类法将踝关节骨折分为旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型和旋前-外旋型四类，其主要依据为暴力方向和足部受伤时位置，并根据骨折程度及韧带损伤情况进一步细分不同亚类，这对不稳定骨折闭合复位具有重要的指导意义；
?2.D-W分类法主要参照的是外踝骨折的位置，即将下胫腓联合水平以下的骨折列为A型，将联合水平骨折列为B型，将联合水平以上的骨折列为C型，根据相关分型便于制定手术治疗方案，但是因无法反应踝关节复杂程度，难以保证手术治疗方案的针对性；
?3.AO分类法由国际创伤学会设定，是对前一种分类方法的进一步细化，该方法为治疗方法的选择以及手术方案的制定提供了有效的参照依据[1]本例骨折内、后、外踝骨折线明显，外踝骨折线由前下到后上斜行，下胫腓间隙未见明显分离，且腓骨骨折线位于下胫腓水平；符合旋后外旋暴力。
本例诊断为右三踝骨折（Lauge-Hansen分型：旋后外旋型IV度；Danis-Weber分型：B型；AO分型：4.4-B.3型）。我们在急诊手法复位时，逆受伤机制进行复位，可减少骨性组织对软组织的压迫，这非常有利于消肿、减少疼痛及软组织损伤。
?二、手术时机：
关于手术时机的选择，主要根据踝关节周围软组织的损伤情况而定。踝关节损伤早期即是在损伤后最初的8～12h，此时肿胀几乎全是血肿，无软组织水肿，此时行手术可较清楚的扪及骨折的移位情况，易于骨折复位。
但如果踝部高度肿胀，皮肤已出现张力性水泡，此时行手术治疗，手术切口张力大，增加感染及软组织坏死的机会，多需延期（多指伤后1周后）手术治疗。Hoiness[2]统计，伤后8h与伤后5d行手术治疗的患者切口一期愈合率有明显差异。
本例骨折延期一周后，踝关节消肿并出现Wrinklesign（+）Pinchtest（+）时，再行切开复位内固定术。
?三、手术指征：
三踝骨折的一般手术适应如下：
?1.闭合复位失败；
?2.后踝骨折大于胫骨远端关节面1/4，关节面不平整大于2mm；
?3.外踝及距骨向外移2mm以上者；
?4.垂直压缩型骨折（Pilon骨折）；
?5.不稳定的踝关节骨折及开放性骨折脱位等。
本例三踝骨折为不稳定骨折，骨折移位明显，距骨向外侧明显移位，胫骨远端关节面不平整大于2mm，具有明确的手术指征。
?四、手术体位：
根据骨折的部位，手术体位并不统一。我们采取漂浮体位，侧卧位完成外踝及后踝的固定，然后可迅速抽取腋下垫改为仰卧位，这样内踝固定也极其方便，因此漂浮体位非常适合于三踝骨折。
?五、内固定物的选择：
?1.内踝骨折通常采用两平行拉力螺钉固定[3]。
?2.后踝骨折行钢板固定的强度超过螺钉固定，生物力学检测也证实钢板固定后踝关节稳定性更可靠。
O’Connor[4]等进行临床手术治疗的回顾性分析，远期随访发现后踝采用钢板固定的患者疗效优于踝关节从前向后的螺钉固定疗效。
国内学者金丹等[5]使用有限元法比较分析了几种常见固定治疗的生物力学稳定性，研究结果提示：相比于螺钉和1/4管型钢板，3孔T型钢板固定后踝骨折模型的稳定性指标更好，1/4管型钢板和3孔T型钢板比螺钉能更好地防止骨折块向上移。
本例三踝骨折后踝使用支撑钢板固定，可提供更高的强度，内踝使用两枚空心钉加压固定。
?六、下胫腓联合是否固定：
在所有踝关节骨折和需要手术治疗的踝关节骨折的病例中，伴有下胫腓韧带联合损伤的比例分别占10%和20%[6]D-WeberB型骨折中约有50%伴下胫腓韧带损伤，而几乎所有D-WeberC型骨折均伴有下胫腓韧带损伤[7]，在大部分WeberC型骨折或L-H分型中的旋后外旋型、旋前外展型、旋前外旋型骨折所带来的下胫腓分离，需要手术来治疗。
而在手术中，需要判定下胫腓的稳定性，一般方法是选用骨钩或骨钳抓住固定的腓骨并向外牵拉，如果向外侧移位超过3mm-4mm，则需固定下胫腓韧带联合，下胫腓金属螺钉目前被认为是治疗的金标准，还有生物可吸收螺钉、铆钉固定系统、下胫腓钩、张力带系统、微孔钢板等[8]。
本例骨折属于L-H分型中的旋后外旋型、可伴有下胫腓联合的损伤，术中行钩拉试验阴性，故不必行下胫腓联合固定。
?七、康复治疗：
通常术后措施[4,9]包括石膏托固定踝关节2周，期间可肌肉收缩锻炼；佩戴行走靴支具，期间可在踝关节不痛前提下间断的屈伸踝关节锻炼。
术后6周摄x线片复查，若无特殊，可开始扶拐部分负重，以踝关节不痛为前提，逐渐增加负重力量。
术后3个月复查踝关节x线片，若骨痂生长满意则可完全负重行走，逐渐恢复运动。
术中踝关节骨折块固定强度，是术后踝关节屈伸锻炼的开始时间的重要依据，固定欠牢固时可以推迟到术后6周才行踝关节屈伸锻炼。
然而也有研究表明[10]术后6周内踝关节骨折制动与否，远期效果无显著差别。Firoozabadi等[11]提出更为积极的早期术后负重锻炼时间，认为在可以忍受的前提下的早期负重锻炼，可加速术后康复进程，让患者更早恢复日常活动和工作。决定何时负重主要根据骨折类型、骨折固定稳定性和是否伴随其他相关疾病，因此康复方案制定必须个体化。
本例骨折固定稳定，术后第1日，鼓励患者主动活动足趾及膝关节，促进回流、减轻肿胀，预防下肢深静脉血栓形成；术后第3-4日，疼痛缓解，使用足底静脉泵促进血液回流，主动活动足趾、膝关节和踝关节等康复锻炼。
参考文献
[1]Treatmentforcalcanealmalunion
[2]Theinfluenceofthetimingofsurgeryonsofttissue北京治疗白癜风哪间医院疗效最好治白癜风用什么药
