骨科知识题库
骨科知识竞赛分两个场次，其中第二场次鉴别诊断中题库如下：
1.肱骨髁上骨折与肘关节后脱位：
发生部位和症状很相似，尤其是都可出现靴状畸形，所以，两者容易混淆，其鉴别诊断的要点是通过摸诊触摸肘关节后方的内、外髁和鹰嘴三者之间的关系（肘后三角关系），当肘屈曲时其三者应呈三角形，伸肘时三者应同在一水平线上。肘关节后脱位时，其三者关系发生了改变，同时存在弹性固定，并在肘后方摸及向后移的尺骨鹰嘴，同时有空虚感，肘部前后径加宽。
2.肩关节脱位和肱骨外科颈骨折
外科颈骨折：肩外形正常、搭肩试验阴性、触诊肱骨头位置正常、X线检查
肩关节脱位：方肩畸形、搭肩试验阳性、触诊肱骨头位置移位、X线检查
3.股骨颈骨折与股骨转子间骨折
股骨颈骨折：外旋角度小,45-60度.压痛点多在腹股向韧带中点的外下方；该处血运差,骨折后易致股骨头坏死,愈后较差,老年人一般情况好的,现在多主张手术,关节置换.股骨粗隆间骨折：外旋角度大,60-90度或更大,压痛点多在大粗隆部，骨折后对股骨头影响不大,愈后较好.主张手术切开复位内固定；囊外骨折，局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显，疼痛亦较剧烈，都比股骨颈骨折严重
4.肩关节周围炎与神经根型颈椎病
①肩关节周围炎与神经根型颈椎病都可出现肩臂部疼痛，但神经根型颈椎病有颈部疼痛和活动障碍，肩关节活动尚可。且无肩臂部压痛；而肩关节周围炎则无颈部疼痛和活动障碍，肩关节活动受限，肩臂部压痛明显。②肩关节周围炎的肩臂部疼痛与神经走行无关；神经根型颈椎病的肩臂部疼痛与颈脊神经根分布相区一致。③肩关节周围炎X线检查多为阴性；神经根型颈椎病X线片多出现椎体增生，钩椎关节增生，椎间隙变窄，椎间孔变小等变化。
5.腰椎间盘突出症与梨状肌综合征
鉴别诊断项目
腰椎间盘突出症
梨状肌综合征
症状
腰痛、腿痛
臀、腿痛
体征
椎旁压痛、感觉、
运动改变
梨状肌肌腹压痛，触及条索状
隆起的肌束
特殊检查方法
直腿抬高试验及
加强试验阳性
直腿抬高在60°以内疼痛明显，大于60°反而减轻，加强试验阴性，梨状肌紧张试验阳性
6.腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症与腰椎结核、马尾神经瘤、椎弓狭部瘤、强制性脊柱炎、梨状肌综合征鉴别腰椎间盘突出症最主要的临床症状是腰腿痛，也是导致腰腿痛的主要疾病之一。因此凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都与之相鉴别。
（1）腰椎结核：腰痛可伴有坐骨神经痛，常有全身症状，午后低热，乏力盗汗，腰部缰直，血沉增快，下腹部可触及冷脓肿；X线片显示椎间隙模糊、变窄、椎体相对边缘有骨质破坏。
（2）马尾神经瘤：以神经纤维瘤为多见，初期一般腰痛及局部压痛不明显，也无脊柱侧凸，下腰椎活动受限等症状，发病较为缓慢但持续加重，无间隙性缓解，卧床时感到疼痛加重，夜不能眠。严重者可由肿瘤压迫马尾神经，发生下肢感觉和运动障碍，以及括约肌更能紊乱。脑脊液总蛋白量增高，积液造影显示占位性改变。
（3）椎弓狭部裂和脊柱滑脱：腰痛常伴有坐骨神经痛，多数发生在L4-5，椎弓狭部裂在斜位X线片上显示椎弓狭部有裂隙和骨缺损。脊柱滑脱时腰椎前凸增加，椎体或棘突有台阶样表现。X线片显示椎弓狭部有裂隙，腰椎体前移。
（4）强直性脊柱炎：中年男性多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各个方向活动受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病变呈进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。
（5）梨状肌综合征：为真性坐骨神经痛。患者的主要症状是臀部痛和臀腿痛，患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，严重者可由坡行。梨状肌肌腹体表投影处可由明显压痛，并可向下肢放射，部分患者可触及深部的条索状结节或痉挛的肌块。梨状肌紧张试验阳性，即患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，直腿抬高试验在小于60度时疼痛加重，而大于60度时疼痛反而减轻，梨状肌局部封闭后疼痛会消失。
（6）腰椎后关节紊乱：相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。
7.颈椎病与脊髓肿瘤、胸廓出口综合征等鉴别。
（1）脊髓肿瘤：脊髓肿瘤与颈椎病之脊髓型有类似之处，但肿瘤多逐渐加重，而颈椎病症状多有时间间歇性。X线片、脊髓造影、MRI可鉴别。
（2）胸廓出口综合征：有上肢麻木不适并向手部放射，但检查锁骨上窝有压痛，头后仰试验（Adson试验）与上肢过度外展试验时，桡动脉的搏动减弱。
（3）颈肋和前斜角肌综合征：病人年龄较轻，主要表现为臂丛下干受压的症状，如上肢内侧麻木，小鱼际肌和骨间肌萎缩，因锁骨下动脉常同时受压，故患肢苍白，发凉，桡动脉搏动减弱或消失，Adson试验(头转向患侧，深吸气后暂时憋气，桡动脉搏动减弱或消失)阳性，颈部摄片可证实颈肋。
8、肩周炎与风湿性关节炎、岗上肌腱炎鉴别：
（1）风湿性关节炎：有游走性疼痛，可波及多个关节，肩关节活动多不受限，活动期血沉、抗“O”升高，用抗风湿药显效；
（2）岗上肌腱炎：痛点以大结节处为主，在肩关节外展60度-度产生疼痛；
9.骨性关节炎
（1）类风湿关节炎：两者都累积指关节、膝关节等，然而类风湿以近指关节和掌指关节的病变为突出，且关节肿痛、滑膜炎症远较骨性关节炎明显，很少出现Heberden结节，且类风湿因子阳性，血沉增快。
（2）银屑病性关节炎：男性居多，常非对称性侵犯远端跖趾关节，且有1/5患者血尿酸偏高，但患者多发于银屑病之后，多侵犯跖趾关节远端，半数患者伴有指甲增厚凹陷呈脊形隆起，X线影像可见严重关节破坏，关节间隙增宽，跖趾末节骨端骨质吸收缩短如刀削状
（3）假性痛风：为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节(其中以膝受累多见)的肿痛，X线表示关节软骨面有钙化线，关节液中可找到焦磷酸钙的结晶。后两者可与骨性关节鉴别。
10、髋关节骨关节病：髋关节骨关节病亦有称之为肥大性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎、退行性关节炎、骨关节病等，分为原发性及继发性。原发性多发于50岁以上肥胖者。常为多关节受损，发展缓慢。早期症状轻，多在活动时发生疼痛，休息后好转。严重时休息亦痛，与骨内压增高有关。髋部疼痛因受寒冷、潮湿影响而加重，常伴有跛行，疼痛部位可在髋关节的前面或侧方，或大腿内侧，亦可向身体其他部位放射，如坐骨神经走行区或膝关节附近，常伴有晨僵，严重者可有髋关节屈曲、外旋和内收畸形，髋关节前方及内收肌处有压痛，Thomas征阳性。除全身性原发性骨关节炎及附加创伤性滑膜炎以外，血沉在大多数病例中正常。关节液分析：白细胞计数常在1.0×／L以下。X线表现为关节间隙狭窄，股骨头变扁，肥大，股骨颈变粗变短，头颈交界处有骨赘形成，而使股骨头呈蕈状。髋臼顶部可见骨密度增高，外上缘亦有骨赘形成。股骨头及髋臼可见大小不等的囊性变，囊性变周围有骨质硬化现象，严重者可有股骨头外上方脱位，有时可发现关节内游离体，但组织病理学显示股骨头并无缺血，无广泛的骨髓坏死，显微镜下可见血流淤滞，髓内纤维化，骨小粱增厚现象，这与血循环异常有关。这是与股骨头缺血性坏死的重要区别点。继发性髋关节骨性关节炎常继发于髋部骨折、脱位、髋臼先天性发育不良，扁平髋、股骨头滑移、Legg-calve-Penhe病、股骨头缺血坏死、髋关节感染、类风湿性关节炎等，常局限于单个关节，病变进展较快，发病年龄较轻。
（1）类风湿性关节炎：类风湿性关节炎在髋关节起病少见，出现髋关节炎时，病人上下肢其他关节常已有明显的类风湿性病变。一般累及双侧髋关节病人多为15岁以上的男性青年。病人可有食欲减退、体重减轻、关节疼痛、低热等前驱症状，常伴有晨僵，随后关节肿胀、疼痛，开始可为酸痛，随着关节肿胀逐渐明显，疼痛也趋于严重，关节局部积液，温度升高，开始活动时关节疼痛加重。活动一段时间后疼痛及活动障碍明显好转。关节疼痛与气候、气压、气温变化有相连关系，局部有明显的压痛和肌肉痉挛，逐渐发生肌肉萎缩和肌力减弱，常有自发性缓解和恶化趋势相交替的病变过程。类风湿性关节炎是全身性疾病，除关节有病理改变外，逐步涉及心、肺、脾及血管、淋巴、浆膜等脏器或组织。病人可有类风湿性皮下结节，常见于尺骨鹰嘴处及手指伸侧，在身体受伤部位也可能见到，X线表现可有关节间隙狭窄和消失，髋臼突出，股骨头骨质疏松、萎缩、闭孔缩小、关节强直，除髋关节外四肢对称性的小关节僵硬、疼痛、肿胀和活动受限。化验检查可有轻度贫血，白细胞增高，血沉加快，类风湿因子阳性，部分病人抗链球菌溶血素O升高，α1球蛋白在类风湿慢性期明显增高。α2球蛋白在类风湿早期即升高，病情缓解后即下降，β球蛋白升高时类风湿病情严重。γ球蛋白升高则反映临床症状的发展，类风湿病人血清免疫球蛋白(Ig)升高率为50％～60％，多为IgG和IgM升高，滑液凝块试验见凝块点状或雪花状，关节渗液的纤维蛋白凝固力差，滑膜和关节组织活检呈典型的类风湿病变。类风湿性髋关节炎常合并股骨头缺血性坏死，其原因：①可能为风湿本身造成关节软骨面破坏，滑膜炎症，影响股骨头血运，造成股骨头缺血性坏死。②为治疗类风湿而大剂量应用激素所造成。
（2）髋关节结核：病人多为儿童和青壮年，髋关节结核中，单纯滑膜结核和单纯骨结核都较少，病人就诊时大部分表现为全关节结核。发病部位以髋臼最好发，股骨颈次之，股骨头最少。患者有消瘦、低热、盗汗、血沉加快。起病缓慢，最初症状是髋部疼痛，休息可减轻。由于膝关节由闭孔神经后支支配，儿童神经系统发育不成熟，由闭孔神经前支支配的髋部疼痛时。患儿常诉说膝部疼痈。成年时发病的髋关节结核，髋关节疼痛十分剧烈，夜不能卧，一直保持坐位，随之出现跛行。病侧髋关节有时可见轻度隆起，局部有压痛，除股三角外，大转子、大腿根部，大腿外上方和膝关节均应检查是否有肿胀，晚期患者可见髋关节处窦道形成。早期髋关节伸直，内旋受限，并有髋畸形，Thomas征及4字试验阳性。足跟叩击试验阳性。合并病理性脱位者大转子升高，患肢短缩，且呈屈曲、内收位。X线检查对本病的早期诊断很重要，应拍骨盆正位片，仔细对比两侧髋关节。单纯滑膜结核的变化有：①患侧髋臼与股骨头骨质疏松，骨小梁变细，骨皮质变薄。②由于骨盆前倾，患侧闭孔变小。③患侧的滑膜与关节囊肿胀。④患侧髋关节间隙稍宽或稍窄，晚期全关节结核关节软骨面破坏，软骨下骨板完全模糊。结核菌素试验适用于4岁以下的儿童，髋关节穿刺液做涂片检查和化脓菌及结核菌素培养，对本病诊断有一定价值，但髋关节位置深在，有时穿刺不一定成功，手术探查取组织活检，是最准确的诊治方法。
（3）化脓性关节炎：一般多发于婴幼儿和少年儿童，感染途径多数为血源性播散，少数为感染直接蔓延，起病急，全身不适、疲倦、食欲减退、寒战、高热、髋关节剧痛，活动时加剧，患肢常处于屈曲、外展、外旋的被动体位。由于闭孔神经后支分布于膝关节处，亦可有膝关节疼痛，髋关节肿胀，触之饱满并有明显压痛，髋关节屈曲，内、外旋、内收、外展均受限，足跟叩击试验阳性。Thomas征阳性。白细胞及中性分属增高，血沉加快，血培养可有致病菌生长，髋关节穿刺发现髋关节液呈血性浆液性或脓性混浊性，检查可发现大量白细胞、脓细胞，细菌培养可发现致病菌。X线表现早期可见髋关节肿胀积液，关节间隙增宽，感染数天后脓肿可穿破关节囊向软组织蔓延，X线可见关节软组织肿胀，主要表现为闭孔外肌及闭孔内肌征。关节软骨破坏后，关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚期化脓性病变从关节囊、韧带附着处侵入，形成骨内脓肿，很快出现骨质破坏，关节塌陷，关节间隙消失。最后发生骨性融合。
（4）强直性脊柱炎：常见于男性，20～40岁多见。最多见于骶髂关节和腰椎，其次为髋、膝、胸椎、颈椎。髋关节受累者大都伴有骶髂关节、腰椎的病变。本病起病缓慢，多表现为不明原因的腰痛及腰部僵硬感，晨起重，活动后减轻，由于骶髂关节炎的反射，部分病人出现坐骨神经痛症状，以后腰腿痛逐渐向上发展，胸椎及胸肋关节出现僵硬，出现呼吸不畅。颈椎活动受累时，头部活动受限，整个脊柱严重僵硬。由于椎旁肌痉挛，病人站立或卧位时，为了减轻疼痛，脊柱渐呈屈曲位，病人表现为驼背畸形。早期骶髂关节可有局部压痛，骨盆分离试验、挤压试验阳性。一般于起病后3～6个月才出现X线表现。骶骼关节最早出现改变，显示髂骨软骨下有磨砂样增生带。病变进一步向上蔓延，侵犯整个关节，关节边缘呈锯齿样，软骨下硬化带增宽，骨线模糊，关节间隙消失，骨性强直。脊椎的改变发生在骶髂关节病变之后，髋关节受累常为双侧，早期可见骨质疏松，关节囊膨隆和闭孔缩小。中期关节间隙狭窄，关节边缘囊性改变或髋臼外缘和股骨头边缘骨质增生(韧带赘)。晚期可见髋臼内陷或关节呈骨性强直。化验检查可有轻度贫血，血沉加决，血清碱性磷酸酶增高。最近研究表明，90％以上的病人组织相容抗原HLA-B27为阳性。
（5）髋关节的恶性肿瘤：本病常见于10～20岁的青少年，男性多，以疼痛为主要症状。活动后疼痛加剧。髋部病变位于股骨头骨骺中，可引起髋关节功能障碍。本病进展缓慢，可多年无明显进展，疼痛轻微，X线片可见股骨头骨骺部或近骨骺端有一圆形或椭圆形的透亮区，为中心或偏心性生长，边缘清晰，可有硬化壁，很少有骨膜反应。肿瘤内可有斑点状或斑片状钙化阴影。
（6）股骨头坏死：股骨头坏死有多种原因。创伤性的股骨头坏死，由于骨胫骨折做完固定，或保守治疗，骨折不愈合，出现股骨头坏死；长期大量的使用糖皮质激素，也是股骨头坏死的原因之一；还一个常见的原因是酒精，过度酗酒出现酒精中毒，导致股骨头坏死。股骨头坏死的特点是先出现骨坏死的疾病，继而出现股骨头的塌陷，然后再出现骨性关节炎。它与骨性关节炎的疾病进展特点不一样
11.脊髓型颈椎病应与下列疾病鉴别
（1）肌萎缩性侧索硬化：以痉挛性四肢瘫为主，无感觉障碍，且常侵犯延髓而出现下组颅神经症状。
（2）多发性硬化：常同时出现脑和脊髓的症状，膀胱功能障碍多发生于肢体运动障碍之前。
（3）椎管内肿瘤：可发生于任何年龄，症状发展较快，各种影像学检查有助于鉴别。
（4）脊髓空洞：主要表现为感觉障碍，运动障碍出现较晚，MRI可清晰显示脊髓中央管增粗。
12、骨囊肿的鉴别诊断
（1）动脉瘤样骨囊肿
两者在临床、X线上都有相似之处，但动脉瘤样骨囊肿多为偏心性、具有中等度侵蚀性，且常可穿破骨皮质包壳、其边缘轮廓模糊不清，呈虫蛀状，其骨皮质常膨胀如气球状，可穿刺出新鲜血液，穿刺时常有血液搏动感。而骨囊肿则为黄色或褐色液体。
（2）骨巨细胞瘤
多见于20岁以上的成年患者，好发于股骨的远端及胫骨近端，病变呈多房状或泡沫状，具有高度偏心性和膨胀性，有一定的侵蚀性，可穿透骨皮质累及骨骺等特点。但股骨上端的骨巨细胞瘤与骨囊肿有时仍难以鉴别。
（3）单发的骨纤维异样增殖症
两者有时在临床及X线表现上极相似，特别是纤维异样增殖症又无毛玻璃状表现或丝瓜瓤状改变而只呈囊状膨胀改变时，很难鉴别，只是纤维异样增殖症病变范围较广泛，不一定呈中心性生长，除骨端外，常侵及干骺端及骨干。
（4）孤立性骨嗜酸性肉芽肿
该病病损范围常较小，可发生于骨的任何部位，但以骨干部为多，常伴明显的疼痛，白细胞计数和嗜酸粒细胞计数均可增高，X线影像其病损边缘不如骨囊肿清晰，且多有骨膜反应。
（5）非骨化性纤维瘤
多呈偏心性，距离骺板常有一定距离，病变范围较小。
（6）内生软骨瘤
好发于手、足短管状骨，X线片上可见病变的透明区内有钙化斑点。
13.弹响髋：是指髋在屈曲、内收或内旋时，紧张的筋膜带在大粗隆上缘滑动引起的听得到、摸得着甚至看得见的弹响。这条带常由增厚的髂胫束后缘或近止点处的臀大肌前缘形成。可以主动诱发的弹响一般不痛且少见，自发的弹响则多为慢性且伴有疼痛。
弹响髋也可由上述两种原因以外的因素引起，这些因素可分为髋内侧、外侧和关节内三种。引起外侧型的结构可能是大粗隆及覆盖其上的软组织；内侧型则为髂腰肌腱及其后方的结构；关节内弹响的原因较多，如滑膜软骨瘤病、游离体、关节边缘撕裂、骨折碎片及习惯性半脱位。
（1）先天性髋关节脱位：行走前患儿在关节脱出及复位时可有弹响。行走后患儿出现跛行步态。无反复臀部肌注用药史，中立位一般无屈髋受限，局部无髋部索带及弹响，双下肢真性不等长。检查时均可见髋、臀部的畸形。X线片可显示髋关节脱位及髋臼的发育不良。
（2）髋关节骨性炎及关节内游离体多见于中老年人。骨性关节炎患者髋关节活动时疼痛明显，功能活动受限。当出现关节内游离体时，髋关节活动时弹响，同时伴有交锁象。X线摄片可见髋关节增生改变，发生游离体时，可显示关节内有小的钙化阴影。
（3）脊髓灰质炎后遗症：脊髓灰质炎是由一组亲神经病毒引起的急性传染病。主要损害脊髓前角细胞，导致运动神经纤维变，使支配的肌肉产生弛缓性瘫痪。脊髓损害以腰段颈椎为主。脑干或大脑也可被侵袭。神经原受毁坏，瘫痪不能恢复；如充血水肿挤压可不同程度或完全恢复。瘫痪特点是弛缓性、双侧不对称，不按周围神经干支配区分布，不伴感觉障碍非均衡性。本病好发5岁以下儿童，故称“小儿麻痹症”。诊断依据：①.患脊髓灰质炎病史。②.肌肉弛缓性瘫痪、肌肉萎缩、骨与关节畸形等体征出现。③.X线片显示畸形所见。
14.老年骨质疏松性椎体压缩性骨折：①腰痛、背痛、腰腿痛或轻微活动后腰部不适感,病程数日至数月,多以疼痛持续且不能缓解为特点。②否认明确腰部外伤史,无服用糖皮质激素类药物史,无骨结核、炎症、强直性脊柱炎、肿瘤等相关病史。③查体:腰部或胸腰段压痛、叩痛广泛,④Ｘ线表现：椎体楔形变，脊柱显著骨质疏松伴不同程度的骨质增生、椎体间隙变窄等退行性改变。
①强直性脊柱炎:好发于青壮年,男性占90%;可出现多节段椎体楔形变,前后纵韧带、小关节骨化,椎体呈竹节状;ＨＬＡ（人类白细胞抗原）-Ｂ27抗原多呈阳性。
②脊柱结核:以青壮年多见;受累椎体破坏导致楔形变,椎体骨质密度不均,边缘不齐,有死骨形成;相邻椎体间隙变窄或消失,椎旁、椎前肿胀阴影形成等。
③椎体肿瘤:原发或转移性椎体破坏致病理性压缩改变,一般不超过其上下椎体。
④老年性驼背:多见长期承重、蹲位从事重体力劳动的老年人;常累及胸椎中下段椎体;多个受累椎体呈楔形,但整个脊柱保持完整;椎体前缘硬化,纤维变性,前缘骨质融合。
⑤氟骨症:慢性氟中毒致全身尤其是脊柱、骨盆等多处骨骼致密硬化,有时椎体呈轻度多发楔形变。
⑥甲状旁腺功能亢进致骨营养不良:甲状旁腺功能亢进致破骨细胞增加,加快骨吸收,引起纤维性骨炎,造成椎体楔形变。
⑦瘫痪性脊柱后凸:常见于脊髓前角灰白质炎引起躯干肌力失衡,长期腰背肌无力,难以承受脊柱负荷致椎体楔形变。
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