打卡96天中医内科学07第七章肢体经络病

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红色→要点，重点，需要理解掌握；

蓝色→主阳，主表，主热，主实；

第七章肢体经络病证(上)

第一节痹证

一、概念

：是因感受风寒湿热之邪，闭阻经络，气血运行不畅，引起以肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着以及活动不利为主要症状的病证。

二、历史沿革

a.《素问》→“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。

b.《内经》分五痹→“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”。

三、病因病机

⑴.→

①外因→感受风寒湿热之邪，其中以风为主，常夹杂它邪伤人。

a.风寒湿邪：居处、劳动环境寒冷潮湿，如坐卧湿地，涉水淋雨，或长期水下作业，或出入于冷库，或阴雨潮湿季节感受寒湿之邪。此外，还可因地区条件影响，如北方多寒冷，东南多潮湿，均可因风寒湿邪入侵而致病。

b.风湿热邪：外感风热，与湿相并，或风寒湿痹，郁久化热，而致风湿热合邪，痹阻经络、关节为患。

②内因→正气不足。

a.劳逸不当：劳倦过度，耗伤正气，机体防御功能低下，或劳后汗出当风，或汗后用冷水淋浴，外邪乘虚入侵。

b.体质亏虚：素体虚弱，平时缺少锻炼，或病后、产后气血不足，腠理空疏，卫外不固，外邪乘虚而入。

*此外，恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生；或跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。

⑵.→外邪侵袭肢体，经络闭阻，不通则痛。

四、治疗原则

痹症以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻经络气血为基本病机→治则：祛邪通络。

a.根据邪气的偏盛，分别予祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼以舒筋通络。

b.久痹正虚者，应重视扶正，以益气养血、培补肝肾为法。

c.虚实夹杂者，宜标本兼顾。[.祛邪通络、养血活血、温补肾阳、健脾益气]

五、转归预后

①改善生活与工作环境，避免久处湿地、感受风寒湿邪；

②注意生活调摄，加强锻炼，调护正气；

③水下或潮湿环境中作业，应加强防护；

④痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变，疼痛剧烈、病情较重者应卧床休息；

⑤关节畸形、活动不利者，应防止跌扑，以免发生骨折。

六、辨证论治

1.辨证要点

①辨病邪的偏盛→游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑者为瘀。

②辨虚实→初起以邪实为主；病久多正虚邪实，虚中夹实。

2.证治分类

证型

主症

治法

方剂加减

风寒湿痹

[七版教材内容，高频考点]

[舌质淡，舌苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓]

行痹

疼痛呈游走性。

祛风除湿

散寒通络

防风汤

痛痹

遇寒加重，遇热则减。

祛风除湿

散寒通络

乌头汤

着痹

肌肉酸楚，重着。

祛风除湿

散寒通络

薏苡仁汤

风湿热痹

关节疼痛，游走不定，关节活动不利，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒。舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。[.]

清热通络

祛风除湿

白虎加桂枝汤

+宣痹汤

[.]

[.]

变证

附方

邪热化火，壮热烦渴，关节红肿热痛，舌红少津者。

犀角散

[.57]

痰瘀痹阻

痹证日久，关节肌肉刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，甚则关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

化痰行瘀

蠲痹通络

双合汤

肝肾虚痹

痹证日久不愈，关节疼痛时轻时重，屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，[+肝肾阴虚阳虚症状]。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

培补肝肾

通络止痛

独活寄生汤

[.64]

寒热错杂

关节灼热肿痛，而又遇寒加重，恶风怕冷。苔白罩黄，或关节冷痛喜温，而又手心灼热，口干口苦，尿黄，舌红苔白，脉弦或紧或数。

温经散寒

清热除湿

桂枝芍药知母汤

气血虚痹

关节疼痛、酸楚，时轻时重，气候变化、劳倦活动后加重，[+气血两虚全身症状]。舌淡苔薄，脉细弱。

益气养血和营通络

黄芪桂枝五物汤

[.67]久痹风寒湿偏盛不明显者蠲痹汤主之。

[.]痹症的治法有：祛邪通络、养血活血、补肾温阳、健脾益气。

[.]痹症迁延不愈，可出现的病理变化为：气血不畅，痰瘀阻络；病邪入里，内舍脏腑；正气耗伤，气血不足。

第二节痿证

针灸治疗→[合谷曲池足三里三阴交]

一、概念

：指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。

二、历史沿革

a.《素问》→病因病机→“肺热叶焦”。

b.《素问》→提出“治痿独取阳明”。

三、病因病机

⑴.→[.]

①感受温毒：温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，内热燔灼，伤津耗气，肺热叶焦，津伤失布，不能润泽五脏，五体失养而痿弱不用。

②湿热浸淫：久处湿地或冒雨涉水，感受外来湿邪，郁遏化热，湿热浸淫经脉，营卫运行受阻，气血运行不畅，致筋脉失于滋养而成痿。

③饮食毒物所伤：素体脾胃虚弱，或劳倦思虑过度，中气受损，脾胃受纳、运化、输布功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；或饮食不节，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运化失职，痰湿内生，阻于经脉，肢体失养，均可致痿。此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，经气运行不利，脉道失养，亦可致痿。

④劳病体虚：先天不足，或久病体虚，伤及肝肾，精血亏虚；或劳役、房事太过而伤肾，耗损阴精，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养，发为痿证。

⑤跌扑瘀阻：跌仆负重，颈腰受损，瘀血阻络，新血不生，肢体失养；或产后恶露未尽，瘀血流注于腰膝，以致气血瘀阻不畅，脉道不利，四肢失于濡润滋养，发为痿证。

⑵.→五脏受损，精津不足，气血亏耗→肌肉筋脉失养。

四、治疗原则

⑴.虚证：扶正补虚为主。

①脾胃虚弱者→益气健脾。

②肝肾亏虚者→滋养肝肾。

⑵.实证→祛邪和络为主。

①肺热伤津者→清热润燥。

②湿热浸淫者→清热利湿。

③瘀阻脉络者→活血行瘀。

⑶.虚实兼夹者→扶正与祛邪并施。

*《内经》提出“治痿独取阳明”的治则，重视调治脾胃。痿病不可妄用风药，这是另一治痿原则，因治风之剂，皆发散风邪、开通腠理之药，若误用之，阴血愈燥，酿成坏病。正如《丹溪心法·痿》云：“痿证断不可作风治而用风药。”

五、病证鉴别[痿证痹证]

痿证

痹证

痛与不痛[鉴别要点]

肢体力弱，无疼痛症状。

以关节疼痛为主。

肢体活动障碍

无力运动。

因痛而影响活动。

肢体萎缩情况

部分初起就有萎缩。

由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。

六、辨证论治

1.辨证要点

①辨脏腑病位→初起见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；四肢痿软无力，神疲肢倦，纳呆便溏，下肢微肿，病位多在脾；下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰膝酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，病位多在肝肾。

②辨标本虚实→以虚为本，或本虚标实。感受温热毒邪，或湿热浸淫者，属实证。热邪最易耗津伤正，故早期常见虚实错杂。内伤积损，久病不愈，主要为脾胃虚弱和肝肾阴虚，属虚证，但又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而虚中有实。

2.证治分类

证型

主症

治法

方剂加减

脾胃虚弱

起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，肌肉萎缩，纳呆，便溏，面浮。舌淡苔薄白，脉细弱

补中益气

健脾升清

[.]

参苓白术散+补中益气汤

肺热津伤[.69]

发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌质红，苔薄黄，脉细数。

清热润燥

养阴生津

[.]

清燥救肺汤[.]

湿热浸淫

起病较缓，逐渐出现肢体困重，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，足胫蒸热，或有全身发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

清热利湿

通利经脉

加味二妙丸[.]

肝肾亏虚

起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，[+慢性消耗症状—虚]。舌红少苔，脉细数。

补益肝肾

滋阴清热

[.]

虎潜丸

[.]

变证附方

病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，脉沉细无力。

鹿角胶丸

[.]

/加味四斤丸

热甚者。

滋阴补肾

六味地黄丸

脉络瘀阻

久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，肌肤甲错。舌萎伸缩不利，舌质暗淡或有瘀点瘀斑，脉细涩。

益气养营

活血行瘀

[.]

圣愈汤+

补阳还五汤

变证

附方

形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留。

补虚活血

以丸缓图

圣愈汤送服

大黄蛰虫丸

七、临证备要[新]

①祛邪不可伤正，补益防止助邪。

②重视调畅气血。吴师机所言：“气血流通即是补”。

③“治痿独取阳明”。指采用补益脾胃的方法治疗痿证。

④配合针灸治疗。

第三节腰痛

一、概念

：指因外感、内伤或挫闪跌扑导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊以及腰脊两旁疼痛为主要症状的一种病证。

二、历史沿革

a.《素问》→“腰者，肾之府”。

b.《金匮要略》→“腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。

三、病因病机

⑴.→

①外邪侵袭：六淫之中以湿邪致病者为多，但湿有风湿、寒湿与湿热之不同。若因劳动后汗出过多或冒雨涉水，湿衣裹身，或汗出当风受寒，或久居寒冷湿地等，均可致寒湿入侵，留着腰部。长夏湿热交蒸，感受其邪，或膀胱湿热，由腑及脏，以及寒湿日久郁而化热，则湿热内蕴，阻遏经脉，亦可引起腰痛。

②闪挫跌扑：暴力扭转，坠堕跌打，或体位不正，用力不当，屏气闪挫，导致腰部经络气血运行不畅，气血阻滞不通，瘀血留着而发生疼痛。

③年老久病：老年肾气虚衰，精血亏耗，或先天禀赋不足，或劳欲过度，或多种慢性疾病，迁延日久，导致肾虚精亏，不能濡养经脉而为腰痛。

⑵.→经脉痹阻，腰府失养。[.71]

四、治疗原则

总则：腰痛治疗当分清标本缓急。

①邪实者→祛邪通络→寒湿宜温化，湿热宜清利，血瘀当活血。

②正虚者→当补肾益精，或温阳益气，或滋阴养血

③本虚标实，虚实夹杂者→分别主次，兼顾用药。

④实证经治邪去大半后，酌予补肾培本，以求巩固。

*《杂病源流犀烛》指出：“肾虚，其本也；风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫，其标也。或从标，或从本，贵无失其宜而已。”

五、辨证论治

1.辨证要点

①辨邪实与正虚→邪实者，病史短，发病骤急，痛势剧烈，拒按，多由外邪所致。正虚者，病史久，反复发作，痛势绵绵，喜按，多由肾虚所致。

②分清病理因素→腰痛酸胀重着，属湿；兼有冷感，得热为舒，属寒湿；腰痛兼有灼热感，为湿热；腰痛如锥如刺，难以转侧，动则痛剧，为瘀血；腰痛酸软无力，劳则为甚，多属肾虚。

2.证治分类

证型

主症

治法

方剂加减

寒湿腰痛[.65]

腰部冷痛，酸胀重着，转则不利，静卧痛势不减，寒冷、阴雨天发作或加重。舌苔白腻，脉沉而迟缓。

散寒祛湿

温经通络

甘姜苓术汤

[肾着汤]

[.61]

湿热腰痛

腰部疼痛，重着而灼热，暑湿阴雨天加重，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数。

清热利湿

舒经通络

四妙丸

瘀血腰痛

腰痛如刺或如折，痛有定处，日轻夜重，痛势轻者俯仰不利，重者不能转侧，[+血瘀症状]。舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。突然发病者，多有外伤史。

活血化瘀

理气通络

身痛逐瘀汤

+抵当汤

肾虚腰痛

[七版教材内容，高频考点]

肾阴虚

腰部隐隐作痛，心烦少寐，口燥咽干。舌红少苔，脉细数。

滋补肾阴

濡养筋脉

左归丸

[.]

[.]

肾阳虚

腰部隐隐作痛，喜温喜按，遇劳更甚。舌淡润苔薄白，脉沉细无力。

补肾壮阳

温煦经脉

右归丸

[.]

变证附方

腰痛日久，无明显阴阳偏虚者。

补肾壮腰

止痛

青娥丸

*[.]腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数，治疗宜选：左归丸、知柏地黄丸、大补阴丸。

*[.]腰痛腰酸，不耐久立，遇劳增剧，时发时止，舌淡，脉细者，治疗可选用：右归丸、金匮肾气丸。

*左归丸与右归丸的鉴别：左归丸滋阴补肾，填精益髓，治疗真阴不足证。右归丸温补肾阳，填精益髓，治疗肾阳不足，命门火衰证。

六、临证备要[新]

①善用活血化瘀药。

②重视原发疾病的针对性治疗。

③临证强调综合治疗。

——内容来自《中综知要》——

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