颈椎椎管成形术后轴性症状相关研究进展

本文原载于《中华骨科杂志》年第9期

轴性症状（axialsymptom），又称轴性疼痛或轴性颈痛，是颈椎后路术后常见并发症之一，发生率为5.2%~80%[1]。目前，主流观点认为轴性症状与手术操作对颈后软组织的损伤相关，但具体发生原因、自然病程乃至确切发生率均不明确。颈椎后路椎管成形术被广泛应用于治疗多节段颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症及后纵韧带骨化症等疾病，并取得了良好的治疗效果，但轴性症状作为一个常见并发症，严重降低患者生活质量，并进一步影响了手术疗效。最近10年来颈椎椎管成形术有了巨大的发展，各种保留后方肌肉-韧带复合体或强调坚强内固定的手术方式层出不穷，但是轴性症状的预防是其中进展最缓慢的一部分，也影响了整体治疗效果[2]。目前，虽然大多数医生开始重视保护后方肌肉、韧带等软组织，试图降低轴性症状的发生率，但对于其发生机制、手术细节、术后处理等方面仍未达成共识[3,4]。

本文以"轴性症状"、"轴性疼痛"、"轴性颈痛"、"颈椎椎管成形术"、"颈椎后路手术"及相应英文关键词"axialsymptom"、"axialpain"、"axialneckpain"、"cervicallaminoplasty"、"posteriorapproachofcervicalsurgery"作为关键词在中国知网、万方、PubMed、WebofScience等数据库进行检索，重点纳入近3~5年的文献，检索语种是英文和中文；共查阅文献篇，其中英文篇，中文篇。

文献纳入标准：①期刊论文和会议论文；②研究内容与颈椎椎管成形术后轴性症状发生有关，包括基础研究和临床研究；③可获得全文的文献；④同类型的文献纳入证据等级高的文献。排除标准：①无法获得全文的文献；②信稿、报告类文献；③质量较低、证据等级不高的文献；④中、英文重复发表文献。依据纳入及排除标准，最终纳入质量较高相关文献67篇（图1），对颈椎椎管成形术后的轴性症状相关问题研究进展进行综述。

图1

文献筛选流程图

一、轴性症状定义及评价标准

传统观点认为轴性疼痛表现为颈椎术后颈背部或颈肩部疼痛，虽然前路术后曾有报道[5]，但后路术后最为常见。临床上患者术后不仅出现疼痛，还伴有颈背部僵硬、紧张、肌肉酸胀等不适感，特点为站立位或坐位时加重，卧床后可减轻[6]。研究发现在这些症状中，最常见的是僵硬，其次才是疼痛[7]，因此称之为轴性疼痛并不非常准确，轴性症状（axialsymptom）可能更加恰当。

目前，对轴性症状的评价并不规范。Duetzmann等[2]检索了至年关于椎管成形术的报道，发现只有26%的研究使用了视觉模拟评分（visualanaloguescale,VAS）或其他可以量化的指标对比术前、术后的疼痛，术后平均随访2年，VAS评分为2.78分。其中大部分研究仅将疼痛作为衡量严重程度的指标，而忽略了僵硬、紧张、肌肉酸胀等症状，实际上仅使用VAS评分无法全面反映轴性症状的严重程度。Hosono等[8]按照轴性症状对于患者日常生活的影响将其分为轻、中、重三个等级，其中中、重度合称为轴性症状，与仅评价疼痛相比，这种分类更加准确，另外几项研究也采用了类似的分类方法[6,9]。此外，Kimura等[10]通过SF-36量表以及EQ-5D评分发现轴性症状对于患者的生活质量有明显影响，并且严重降低患者对于治疗过程的满意度。然而，传统的JOA评分无法评价患者的生活质量和治疗满意度。

二、轴性症状发生的时间

对于术后轴性症状发生的时间，目前也存在争议。既往观点认为大部分轴性症状发生在术后早期，一段时间后可自行恢复，但部分患者仍会残留长期症状。对于早期轴性症状，Park等[11]认为虽然椎管成形术中门轴部位融合率很高，但仍有骨折的风险，门轴部位的骨折与术后1个月内轴性症状的发生及程度紧密相关。研究发现，保护肌肉的改良手术方法能明显降低轴性症状发生率，但前瞻性的随机对照研究却发现微创技术以及保留肌肉仅能维持短期疗效，并不能长期减少轴性症状的发生[12]。另外，一项超过10年的随访研究提示轴性症状并不会随随访时间的延长而下降，末次随访时仍有30%的患者患有轴性症状[13]。而Sakaura等[14]研究却发现保留后方韧带复合体的C3~C6椎管成形术10年后的发病率为0，但该研究纳入病例数仅20例。此外，有研究发现保留C7棘突的改良椎管成形术并不影响术后早期轴性症状的发生率（56.2%），但与传统不保留C7棘突的手术相比，该术式可以显著降低晚期轴性症状的加重（分别为12.5%vs73.3%）[3]。

由此可见，轴性症状应按早期和晚期划分，两者的发生机制和原因也并不完全相同。早期轴性症状多由手术过程中损伤肌肉软组织所致，而晚期轴性症状可能与颈椎矢状面失平衡有关。

三、手术方法

（一）不同方式后路手术

研究认为椎板切除术和椎管成形术术后轴性症状发生率两者类似，而单开门术后轴性症状发生率更高[15,16]。但Kaminsky等[17]认为椎管成形术轴性症状发生率更低。椎管成形术和椎板切除术的主要区别是前者术中主要保留或重建了后方的肌肉-韧带复合体，但如果剥离了后方的肌肉止点，则与椎板切除术无明显区别[18]，一项随访10年以上的研究也证实了这一点[19]。椎管成形术与椎板切除加内固定术后轴性症状发生率比较，差异无统计学意义，但对于颈椎曲度不良的的患者，椎管成形术的风险可能更高[20]。关于双开门与单开门椎管成形术，一项前瞻性RCT研究发现，双开门和单开门相比，并发症发生率更低，轴性症状更轻微[21]，一项系统综述也证实了这一点[22]，但两者区别并不明显，最重要的是手术对于后方软组织的保护。

文献报道[23]，传统椎管成形术术后轴性症状发生率为76%，而改良椎管成形术和椎板切除加内固定分别为38%和35%。在各种改良术式中，轴性症状发生率由高到低分别为坚强内固定、C3椎板切除术、保留单侧肌肉-韧带复合体以及保留C7棘突，其中C3行椎板切除术且保留C7棘突的手术方法轴性症状发生率最低，为9%[23]。

（二）保留C2棘突的作用

颈半棘肌是颈椎后路最重要的伸肌，起于上胸椎的横突，止于C2~C5棘突，其中C2棘突是最重要的止点。颈半棘肌在维持后方张力，保持生理前凸方面具有重要作用，其收缩所产生的后伸力矩占后伸肌群总体收缩力矩的37%[24]。但在传统的椎管成形术中，常需部分或完全剥离C2棘突上的肌肉止点，因此造成术后颈椎后凸及轴性症状。很多医生在尝试保留C2，尤其是保护颈半棘肌。虽然有些研究尝试重建或修复半棘肌在C2上的止点[25,26]，但大部分研究认为保护[27]肌肉止点比修复[28]效果更好[6,29]；少数研究认为保留C2与轴性症状无明显相关关系[30]，仅能在术后短期降低轴性症状的发生率，长期来看保留或者重建C2棘突没有区别[31]，但这些研究均为小样本回顾性研究，统计学偏倚难以避免。Kato等[32]研究发现通过行C3椎板切除术，而非椎管成形术的方法来保留C2棘突，能避免开门椎板对于颈半棘肌的骚扰，明显减低术后发生轴性症状的概率。Takeuchi等[6]在术后17~30个月的随访中也发现了类似的结论（保留组和非保留组轴性症状的发生率分别为47.5%和81%）。

综上，大部分学者认为使用C3椎板切除术代替椎管成形术保留C2棘突，能在获得相同减压范围的同时，更好地保护颈半棘肌，减少术后后凸畸形的发生，并降低轴性症状的发生率；对于切除C2棘突或重建颈半棘肌止点的手术方法，因其术后并发症发生率明显偏高，一般不予以推荐。

（三）保留C7棘突的作用

C7棘突保留与否也是目前研究的热点。C7棘突是斜方肌、小菱形肌的起点，是项韧带的止点，其棘突高度增加了伸肌复合体的力臂，是颈后肌肉-韧带复合体的重要组成结构。生物力学分析提示在C2，3和C7T1水平切除棘上韧带和棘间韧带会导致节段不稳定，增加各方向活动度[33]。这可能是术后畸形进展和轴性症状发生的机制之一。C7棘突的保留与否影响术后轴性症状是否发生。有学者尝试通过行C3~C6的减压以代替C3~C7减压，从而保护C7棘突，5年随访发现仅有3%的患者出现轴性症状[34]，较传统手术大幅下减[35,36]，但手术效果较传统手术无明显差异。一个关于椎管成形术的系统综述提示：既往有3篇文献报告保留C7棘突术后早期轴性症状发生率为15%~56%，4篇文献报道术后晚期轴性症状发生率为30%~73%[37]。综上，所无论是早期还是晚期轴性症状，保留C7均能降低轴性症状的发生率[3,8,12,38]。虽然这些回顾性研究认为保留C7棘突远优于将其切除，但一项前瞻性随机对照研究认为保留与否无明显区别[12]。另一项对比保留C2或C7棘突的回顾性研究认为，C2棘突对轴性症状的影响更大，而保留C7棘突对轴性症状的发生与否无影响[32]。此外，C6棘突作为项韧带止点的一部分，也发挥重要的稳定作用，理论上也应予以保留，但研究发现保留C6棘突并不能减少或增加轴性症状的发生率[7]。

虽然对于保留C7棘突能否降低轴性症状的发生率并未达成共识，但目前主流观点认为保留C7棘突与传统椎管成形术相比，疗效无明显区别，在不影响减压范围的前提下，应尽可能减少对C7棘突的破坏。

（四）保留颈后深层伸肌群的意义

能否保留颈后深层伸肌群，进而降低轴性症状发生率是另外一个







































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