知识宝典面部填充注射物并发症的处理

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填充剂是注射到体内能够增加容量的材料，通常是通过注射使用的，包括透明质酸、胶原蛋白、石蜡和液体硅胶。虽然市场上绝大部分填充剂有良好的安全性，但它们是人工移植物，能够导致异物反应，偶尔仍会导致并发症。因为注射过程无法看到，所以医生不能够精确看到填充物置入的位置。对位注射透明质酸产品的求美者进行研究发现，并发症的发生率不足5%。多数并发症能够通过选择安全产品和正确使用来避免。虽然理论上来说填充剂可以注入身体各个部位，但每种填充剂都有不同的优缺点。例如，人类胶原蛋白和中分子透明质酸产品，如瑞蓝（Galderma）和乔雅登（Allergan），适用于菲薄皮肤区域来改善细皱纹；大分子填充剂，如羟基磷灰石钙和聚左旋乳酸，主要用于深部组织填充。

充分了解面部解剖结构，尤其是皮肤层次和血管，对于减少并发症非常重要。皮肤层次在不同解剖区域有所变化，根据填充剂类型也需要不同的注射技术。通常，人胶原蛋白置于真皮内，中等大小的透明质酸产品应被置入真皮深层，羟基磷灰石钙应被注射到真皮和皮下组织交界处，聚左旋乳酸和脂肪应被注射到皮下组织。因为眼睑、眶周和鼻背的皮肤较薄，在该区域注射时需要给予按摩，以免出现肿块、结节或肉芽肿。初学者可能会弄错填充剂置入的合适层次，往往置入过深，使填充效果不明显。

总的来说，面部血管网络丰富，易于发生瘀血、血肿或栓塞等相关并发症。眉间和鼻唇沟区域被认为是注射的高风险区域，与严重并发症相关，包括血管栓塞导致皮肤坏死。滑车上动脉和鼻外侧动脉在填充剂作用下易于形成栓塞（图31.1）。用大分子填充剂填充下颌时，如果一次注射量过多，可能因为挤压血管引起血管损伤。

图31.1眉间和鼻唇沟区域注射填充剂后，出现皮肤坏死。眉间和鼻唇沟区域被认为是注射的高风险区域。滑车上动脉和鼻外侧动脉的栓塞分别引起（a）眉间、（b）鼻尖坏死

对何种操作最方便、并发症最少，还存在争议。连续穿刺技术易于进行控制，但可能导致不平整。直线穿刺技术需要更多经验，在特定区域可能导致注射过量。有报道称即使技术熟练，扇形注射技术仍有增加出血的可能。

处理并发症的最佳方法是通过选择合适技术和填充剂类型来预防，以获得持久的优良结果，避免不良结果。在实际注射前，标记解剖位点有助于实现这些目的。

1、轻微并发症

瘀血是填充物注射的常见并发症，是由针管引起的血管损伤造成的。所有求美者应该被告知在注射前1周不能服用抗凝药物，如阿司匹林。注射应避免刺入肌肉层。注射点用酒精棉签消毒，操作应在有合适亮度的房间进行。注射完毕后用冰袋冷敷以减少血肿发生。使用特殊针头或套管也能够减少血管损伤（图31.2）。如果发生出血，用纱布按压注射点几分钟有助于避免血肿形成。通常血肿是暂时的，并不影响最终治疗效果。注射后数天内血肿处会逐渐变黄，多数案例在10天后会逐渐消退。

图31.2注射填充剂使用的套管针，在面部注射填充剂推荐使用细钝针，而不是锐利的尖针

偶尔有人对填充剂成分过敏，主要症状是疼痛和红疹，伴瘙痒和发热[]。多数求美者的症状会在2~3天后缓解。对于症状严重的案例，糖皮质激素和热敷可能有助于缓解症状。激光治疗可用于有长时间红疹时。

2、严重并发症

填充剂注射后最严重的并发症是失明和皮肤坏死。血管损伤可分为血管内和血管外因素造成的两种。血管内栓塞虽少见，但将会导致灾难性的结果。血管外原因包括过量注射后造成的外周静脉压迫，填充剂成分造成的水肿和炎症反应。

3、动脉栓塞

动脉栓塞的发生率相对较低，但是其结果是毁灭性的。填充剂注射后的失明是最严重的并发症。眼部由于存在脂肪间隔和支持韧带，往往需要多点注射，可能比其他部位的风险更高。鼻、唇和额颞单元有易于穿刺的粗大动脉，如面动脉、颞浅动脉，因此这些部位也是危险区域。健康的皮肤有丰富的动脉吻合，因此年轻求美者发生失明的风险更高。

图31.3面动脉的迁曲走行。面动脉沿鼻唇沟走行，与降鼻动脉在鼻尖上部区域相互吻合

面动脉沿着鼻唇沟迂曲走行（图31.3），计划通过注射来改善明显的鼻唇沟时就会产生危险。颗浅动脉额支发出降支，与眼动脉发出的眶上和滑车上动脉相吻合。为了避免发生栓塞，推荐使用小口径针头，配合0.5~1mL小注射器，这样注射压力更低。注射时针尖需要持续前后移动，因为大部分并发症发生于在静止状态下用高压推注填充剂。应避免在已受损的区域注射，如挫伤或眼睑成形术的区域。在颞部注射填充剂时，由于额骨骨性曲线的存在，针尖会从深层注射平面偏离，刺入颞浅动脉额支。因此，注射时需要注意不要偏离正确的层次。近来有证据指出，在眶周内侧存在眼动脉和面动脉系统的吻合[21。基于此观点，作者提出一种安全、有效的方法，即注射时按压双侧眶周的内侧拐角，随后立即松开。这一方法可使吻合通路暂时关闭（图31.4）。

图31.4通过按压临时关闭吻合通路。关闭眼动脉和其他面动脉分支之间的吻合通路，以避免栓塞导致失明。在（a）鼻唇沟区域和（b）眉上缘注射填充剂时，用示指和中指按压鼻根上端的睡缘

没有助手帮忙时，可以在注射过程中用非优势手绷紧皮肤，在注射点和眼睛之间的中央动脉的走行区按压，能使腔内压力足以阻止将填充剂无意中注入重要动脉。按压的目标区域是嘴角、上鼻唇沟、鼻翼沟、鼻部侧面、内眦、鼻眶缘上部和眉间。用示指和中指与拇指协助，使注射区域皮肤能够绷紧固定。

如果求美者主诉突然眼部疼痛或视力下降，应该立即停止注射，联系眼科医师检查视力和眼底。

治疗目的是快速恢复视网膜和视神经的灌注。建议在60~90分钟内眼球后注射2～4mL（-U/mL）透明质酸酶。这可能是最有效的选择，能溶解血管内的透明质酸。眼部按摩（重复按压眼球10~15秒，间隔3~5分钟）可能降低眼内压，增加小动脉血流，可能使视网膜血管的栓子向外周移动。静脉滴注甘露醇和利尿剂（mg乙酰唑胺）可能增加视网膜血管血流并迅速降低眼内压。局部和静脉应用抗生素，可以尝试配合使用大剂量糖皮质激素（甲强龙1g/d，静脉连续用3天，配合口服逐渐减量）。事实上，目前对于视网膜动脉栓塞没有安全、可行和可靠的治疗方法，但理论上应尽快治疗以提高恢复的概率。鼻部注射填充剂也是导致动脉栓塞的主要原因。

图31.5外鼻的动脉供应。鼻背动脉沿着鼻背部走行，与中线相距3mm。鼻背动脉与眼动脉、滑车下动脉和内眦动脉互相吻合，通过吻合血管广泛蔓延的栓塞表现为地图样皮肤坏死

鼻背动脉沿着鼻背部走行，与中线相距3mm（图31.5），是位置相对固定的血管。如果针尖刺入的方向与血管平行，就是相对安全的。鼻背动脉与眼动脉、滑车下动脉和内眦动脉互相吻合，通过吻合血管广泛蔓延的栓塞表现为地图样皮肤坏死。

图31.6填充剂注射导致的动脉栓塞。缺血部位在几小时内发生水肿，随后因为静脉瘀血出现紫色斑点。24小时后，多处溃疡性病变逐渐加重，伴有结痂和红斑，几天后出现坏死组织脱落。（a）注射前。（b）注射后4小时。（c）注射后1天。（d）注射后3天

如果怀疑发生动脉栓塞，需要根据动脉栓塞的治疗流程及时处理。一旦填充剂注入动脉，求美者会立即感到剧烈疼痛，可能主诉说从注射点传来疼痛感。血管发生栓塞后，该血管供血的区域因缺血而变得苍白。缺血部位在几小时内会出现水肿，不久后因为静脉瘀血出现紫色斑点。24小时后，多处溃疡性病变逐渐加重，伴有结痂和红斑，几天后出现坏死组织脱落（图31.6）。坏死区域逐渐愈合，最后收缩形成瘢痕（图31.7）。

图31.7鼻部注射填充剂后导致皮肤挛缩。（a）动脉内注入填充剂后，治疗延迟，虽然接受了高压氧治疗，皮肤坏死仍然进展。（b，c）2个月后，虽然皮肤坏死区域缩小，但是右鼻翼仍然轻微挛缩

为了防止该并发症，注射时针尖必须位于中线，避免刺入鼻背动脉。如果需要将填充剂注入鼻背一侧，如歪鼻修复，针移动的方向不能与血管方向平行。针于中线刺入后，针尖需要向侧方移动。因为鼻背动脉位于浅表脂肪层和SMAS之间，填充物应注射到脂肪深层，以避免鼻背动脉的栓塞。注射前回抽、注射填充剂时回撤针管是实现安全注射的技巧。使用钝套管也能降低穿入血管的概率，并推荐注射技术不熟练的医师使用。

图31.8填充剂栓塞后使用透明质酸酶治疗。一名女性求美者在两侧鼻唇沟区域注射透明质酸填充剂后，立刻出现烧灼和疼痛感。1天后接受填充剂回抽和注射透明质酸酶。（a）右面颊和鼻背出现红肿。（b）红肿于1周内逐渐消退

如果求美者主诉剧烈疼痛，在填充剂注射过程中观察到血管分布区域皮肤变白，应立刻终止注射，尽可能多地回抽出填充剂。如果已经注入透明质酸填充剂，建议在病变部位注射透明质酸酶（图31.8）。发生血管并发症时，注射透明质酸酶的最佳时间尚未明确，但是明智的做法是尽快、大剂量使用透明质酸酶（至少U）。部分专家建议用盐水稀释以促进弥散或用利多卡因促进血管扩张。如在60分钟内没有观察到改善，建议再次注射透明质酸酶。有实验研究显示，IU的透明质酸酶与交联HA相互作用，24小时后的降解率是50%，主要取决于透明质酸酶的量。近来，有证据指出，将透明质酸酶注入皮下层会扩散到阻塞的血管，降解HA填充剂，以防止动脉内注射HA引起的坏死。低分子肝素能够减少栓塞，但在门诊可能很难获取和使用。为缺血部位提供充足的氧供非常重要。热敷、轻柔按摩、2%硝酸甘油贴剂能舒张血管。注射前列腺素E，可以舒张血管和阻止血小板聚集，建议剂量是10mg/d，使用3～7天。有皮肤脱屑、脓疱时，应使用合适的敷料湿敷以加速伤口愈合，使用抗生素以防止继发感染。

用高压氧治疗也有效，可提高细胞含氧水平，促进新生血管形成和缺血组织存活。不同术者的观点不同，推荐每天接受两次90分钟、0.2MPa、%氧浓度的治疗，疗程7~30天。这样可使动脉血氧含量增加超过20%。

4、静脉瘀血

过量填充剂引起静脉压迫，进而导致的皮肤坏死比动脉栓塞导致的皮肤坏死更常见。开始时，过量的填充剂压迫注射区的动脉和静脉，该区域皮肤苍白，求美者感到剧烈疼痛。与动脉性压迫能够通过压力升高和侧支循环实现重新灌注不同，静脉瘀血往往是永久性的。因此，求美者感到持续钝痛，24小时后皮肤变为深紫色，出现脱屑或脓疱。明确的皮肤坏死迹象包括逐渐形成结痂，以伤口愈合的形式逐渐恢复（图31.9）。

图31.9注射填充剂导致静脉瘀血。随着静脉瘀血逐渐进展，24小时后皮肤变为深紫色，出现脱屑或脓疱。随着时间，明确的皮肤坏死迹象包括逐渐形成结痂，以伤口愈合的形式逐渐恢复

单次小剂量注射时应密切

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