格林巴利患者的麻醉管理

格林巴利综合征（Guillain-Barresyndrome,GBS），也称急性特发性多神经炎，是一种主要累及颅神经和脊神经的脱髓鞘周围神经病。病因尚不完全清楚，目前认为与自身免疫有关。

年发病率约为1/,，60%患者发病前1-3周有病毒感染，上呼吸道感染最常见，其次为胃肠道感染（空肠弯曲菌多见）。

症状主要表现为运动感觉障碍，通常需要长期卧床，易并发下肢深静脉血栓和肺栓塞。

1.四肢运动障碍：对称性下运动神经元性瘫痪，常从下肢开始，逐渐累及双上肢，通常在1-2周发展到高峰，后趋于稳定，四肢肌张力低下，腱反射减弱或消失。

2.可有躯干肌瘫痪：颈肌受累者不能抬头；呼吸肌受累者（20-30%）表现为憋气、咳嗽无力，无法平卧甚至呼衰。

3.颅神经麻痹：成年人以双侧面瘫多见，儿童以舌咽、迷走神经麻痹多见，可出现吞咽困难、构音障碍、饮水呛咳和咳痰不能，易并发吸入性肺炎、肺不张等。

4.常合并自主神经功能障碍：表现为多汗、面色潮红、心动过速、心律失常，血压不稳和严重的体位性低血压等。

5.感觉障碍：常为首发症状，以主观感觉异常为主，表现为四肢末端麻木、针刺感；客观检查可有手套-袜套样感觉减退，感觉障碍远较运动障碍为轻。

脑脊液：细胞-蛋白分离现象(WBC计数正常，蛋白质显著升高)为本病的典型表现，一般发病后1-2周出现，第2-8周最为显著。

电生理：运动神经传导速度明显减慢，F波潜伏期延长或消失；感觉神经的F波潜伏期正常或轻度延长。

心电图：严重病例可见ECG异常，如窦速、T波改变等。

腓肠神经活检：可见脱髓鞘和炎性细胞浸润。

刺感；客观检查可有手套-袜套样感觉减退，感觉障碍远较运动障碍为轻。

根据临床表现和实验室检查可以确诊

需要与下列疾病鉴别1.脊髓灰质炎；2.低血钾性麻痹；3.周围神经炎；4.多发性肌炎；5.卟啉病伴周围神经病

综合治理：保持呼吸道通畅、防止继发感染；呼吸肌受累时，加强呼吸支持，必要时行气管切开、呼吸机辅助呼吸；经常翻身，预防褥疮；预防深静脉血栓（DVT）／肺栓塞（PE）

激素：早期应用，急性重症患者可用氢化可的松短期冲击治疗

静脉应用大剂量免疫丙种球蛋白：尽早使用

血浆置换

神经营养药物：辅酶A、ATP、弥可保等

GBS患者的麻醉管理

1、了解患者的发病时间，判断患者处于急性期or恢复期；急性期不宜行择期手术

2、是否累及呼吸肌以及第IX、X对颅神经

3、长期卧床患者，应注意有无肺炎、肺不张、DVT/PE

4、本病可合并心肌炎，术前应常规检查ECG、心肌酶谱、UCG等

5、有无自主神经功能障碍，尤其是体位性低血压

6、了解治疗情况，尤其是激素的剂量、使用时间、有无并发症（高血压、高血糖、消化道溃疡、感染）

1、目前尚无关于GBS患者的麻醉管理指南，术前应进行多学科会诊，以免发生致命性并发症。

2、根据患者的病情和手术需要选择麻醉方式，通常认为全麻比较安全；关于椎管内麻醉能否用于本病患者，尚有不同意见。应注意，由于本病患者多合并不同程度的自主神经功能障碍，椎管内麻醉易出现严重低血压、心动过缓甚至心脏骤停。

1、呼吸管理

（1）累及呼吸肌和第IX、X对颅神经的患者，通常有咳嗽无力、分泌物增多和通气量不足，常合并肺炎。

（2）术前应给予抗胆碱能药物、止吐药。

（3）诱导时注意防止返流误吸，必要时进行快速序贯诱导，经鼻置入胃管。

（4）术后必须待患者完全清醒后拔管，必要时给予呼吸机支持。

2、循环管理

（1）自主神经功能障碍à代偿性心血管反应机制受损àa.麻醉、体位改变和出血易引发严重的低血压；b.伤害性刺激（如放置喉镜）易引起血压骤升；c.突触后受体上调，可能导致患者对缩血管药物的反应不可预测。

（2）加强血压监测，维持循环稳定，诱导前开始有创动脉测压。

（3）术前备好血管活性药物，如新福林、多巴胺、阿托品等，给药时从小剂量开始，逐渐加量。

（4）变动体位时注意循环波动。

3、麻醉药物

（1）本病无特殊的麻醉禁忌药物。

（2）文献报道异丙酚、咪达唑仑和吸入性麻醉药均可安全使用。

（3）近期使用激素患者，应慎用依托咪酯，注意补充应激剂量的激素。

（4）诱导时，应减少药量，缓慢分次给药，避免严重低血压。

4、肌松药

（1）合并失神经性肌肉萎缩，为防止严重高血钾，禁用琥珀酰胆碱。

（2）有学者认为非去极化肌松药对心血管影响较小，可安全使用；也有学者认为患者对非去极化肌松药敏感性增强，应加强肌松监测。

5、预防DVT/PE

（1）长期卧床的GBS患者，即使给予预防性抗凝治疗，DVT/PE发生率仍高达7%／4%。

（2）如术前有DVT，请血管外科会诊，必要时放置滤网。

（3）术中预防：血管弹力袜，被动下肢运动，间歇充气装置。

6、麻醉管理总结

（1）术前充分了解病情、并发症以及治疗情况，尽量完善相关检查

（2）必要时组织多学科会诊

（3）选择全麻，制定麻醉计划，向患者家属充分交代麻醉风险

（4）加强围术期呼吸管理，包括术后呼吸支持

（5）加强循环监测，注意维持循环平稳

（6）预防围术期严重并发症，如DVT/PE

来源：医院麻醉科、麻醉MedicalGroup

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