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神经综述肌萎缩侧索硬化病变部位顺序发生
肌萎缩侧索硬化(amyotrophiclateralsclerosis，ALS)是一种致死性的神经系统退行性疾病，是运动神经元病的主要组成部分。ALS的经典特点是选择性累及中枢神经系统的运动部分，包括运动皮质的上运动神经元和脑干核团、脊髓前角内的下运动神经元。而运动系统依据受累部位又可分为4部分：球段、颈段、胸段、腰骶段。这4个不同的节段以及它们上、下运动神经元不同的组合形式，构成了ALS复杂的临床表型。
ALS的起病部位通常为单个肢体或球部，极少出现双侧同时起病。而随着疾病的进展，新的肢体受累，往往波及临近的部位。ALS的进展方向看似随机分布，但仍有一些规律，如“交叉”受累(即一侧上肢及对侧下肢先后受累)或“跳跃”受累(即先后受累节段不连续，如球部-腰骶部受累)的情况较为罕见，而同样累及脊髓前角细胞的脊肌萎缩症或肯尼迪病则以近端肌肉先受累更为常见。许多研究者对ALS进展的内在规律进行了详细的研究和观察，试图找出其中的规律，并发现其内在机制。
随着ALS病理研究的突破，研究者发现运动神经元的丢失与异常蛋白的聚集相关，并开始将病理学上的发现用来理解临床上的症状进展，认为异常蛋白的进展途径与临床症状的进展顺序相对应，从而提出了一些新的假说阐释ALS的发病过程。因此，我们对ALS进展规律的近期临床研究及病理发现进行综述。
一、AIS进展模式的临床研究ALS向不同部位进展的顺序及规律，上、下运动神经元分别受累的特点自疾病发现起就是研究的一个热点问题。ALS的发现者Charcot认为疾病起源于脑，并向下运动神经元进展，但不同意见认为二者同时发生。不同的起病部位是否具有不同的进展规律?ALS起源于脊髓还是皮质?这些问题至今仍没有公认的结论。
对于ALS复杂的临床表现，疾病的进展方向和速度是许多研究的切入点，对于预后的影响则是研究的重点。Turner等对单下肢起病ALS患者的进展方向与预后的关系进行研究，发现76％的患者向对侧下肢进展，24％的患者向同侧上肢进展，二者具有明显差异，但对于生存时间却无显著影响，反而是第2个部位受累的速度对预后的影响较大。Fujimura-Kiyono等的研究也支持ALS进展的速度对于预后有较大影响的观点，他们对ALS下运动神经元症状的进展方向进行了研究，发现2个部位同时起病(或2个部位出现症状的时间间隔小于1个月)的患者较单部位起病患者的生存时间更短。而快速进展的单部位起病患者(第2个部位受累的时间间隔小于3个月)较非快速进展的患者生存时间更短。实际上，在ALS的流行病学研究中已经发现，诊断延迟时间与ALS的预后明显相关，而不同部位间受累的速度越快，达到ALS相应诊断级别的时间就越短，两者均为疾病发展速度的一种体现，互有重叠。Gargiulo-Monachelli等依据回顾性研究，将散发ALS患者的进展模式分为8种，发现对于“头端-尾端”进展特点的患者比其他进展类型的患者具有更好的预后，而具有3种“跳跃”进展模式(球-腰-颈、颈-球-腰、腰-球-颈)的患者则预后较差。虽然跨节段的受累并非ALS的常见形式，但预后的差异仍提示可能存在的特殊发病机制。同样，进展速度不同在一定程度上体现了神经元易患性的差异，其中的原因值得更进一步的研究。
同时具有上、下运动神经元损伤的证据即可完成ALS的诊断，而临床研究需要对损伤的程度进行准确地评估，这是十分困难的，通常只能采用一些结合体征的半定量评估的方式。Ravits等尝试以0-3分对ALS患者上、下运动神经元受累的程度进行评分，发现在起病部位，上、下运动神经元的受累均最严重，但第二严重受累的部位却并不相同。据此，他认为ALS起源于同一部位的上、下运动神经元，同时各自沿着不同的解剖结构进展。随后，他提出，ALS的病理可能是沿解剖结构传播，即上运动神经元向相邻运动皮质(即同侧的相邻节段首先受累)，下运动神经元向相邻脊髓前角细胞(即对侧前角细胞首先受累)，即“细胞-细胞”的进展方式。Ktimer等证实了发病部位的上、下运动神经元受累均最重这个结论，但采取了不同的评估方式，以腱反射和肌张力评估上运动神经元，以医学研究理事会6级评分法、萎缩程度和束颤评估下运动神经元的受累程度。在随后1年的随访中，发现下运动神经元更易在起病部位加重而上运动神经元总是下肢受累最严重。这支持下运动神经元向相邻解剖部位进展，但上运动神经元并无进展规律的观点。在ALS的体征中，受肌肉萎缩的影响，锥体束受累体征的检出率相对下降，而上肢的萎缩往往较重，更易掩盖上运动神经元的体征，这也是最易干扰研究结论的影响因素。
既往研究发现，在上肢起病的患者中，右侧多于左侧，而在下肢并不明显。同时手的优势性是人类独有的特点。Devine等对此进行了研究，发现上肢起病的患者，优势侧起病显著高于非优势侧，而下肢则无明显差异。在严重程度的评估方面，发现最远离起病部位的肢体(如右上肢起病患者的左下肢)具有最高的上运动神经元受累比例，这支持ALS上运动神经元先于下运动神经元受累，也支持病理研究中提出的“神经元-神经元”即顺向轴突传播的假说。从解剖结构的角度，同一节段间的上运动神经元间可通过胼胝体相连接，而ALS的影像学研究也提示疾病早期常伴有胼胝体受累。
除了临床症状和病史，针极肌电图的应用可以更客观、敏感地发现亚临床的下运动神经元症状，对于不同肌肉受累程度的研究也对疾病的进展和机制提出了新的看法。Simon等对早期ALS患者肌电图及周围神经复合肌肉动作电位(北京比较好的实惠的白癜风医院治白癜风的药
