ICU获得性衰弱
美国芝加哥大学的Kress医生等综述了ICU获得性衰弱（ICU-AcquiredWeakness）的特征、诊断、病理生理学机制与风险因素，患者从危重病中恢复的干预措施。相关内容发表在NEnglJMed杂志上。
许多危重病幸存患者存在显著的功能障碍，造成这种障碍的主要原因是ICU获得性衰弱。这类患者，尤其是老年患者的恢复通常缓慢且不完全。
尽管一些风险因素，例如，脓毒症，不能被预防，积极地治疗能够将后续并发症发病率降至最低。其他风险因素，例如，严重高血糖症，使用胰岛素治疗能够缓解，进行严格监测，可以避免低血糖症。
尽管不是常规方法，ICU患者早日活动已被确定是基于证据的策略，能够减少去神经支配及缓解功能障碍，常见于危重病幸存患者。持续减少镇静剂的使用很重要。
另外，ICU管理者必须认可多学科治疗模式对优化早日活动效果的重要性。尽管初步研究结果令人鼓舞，仍需要更多的研究证实，ICU患者早日活动的获益能否持续到出院后。
获得性衰弱的特征
危重病性多发性神经病以对称的方式影响肢体，尤其是下肢。近端神经肌肉区（例如，双肩和骨盆带）衰弱最值得注意。
另外，呼吸肌的参与会阻碍机械通气中断。面部和眼部肌肉很少受累。危重病性多发性神经病患者的肌酸激酶水平不升高。由于未见脱髓鞘作用，这种情况不同于格林巴利综合征。
不同于肌肉去神经支配引起的继发性肌病，危重病性肌病是原发性肌病。危重病性肌病与危重病性多发性神经病难以通过简单的临床检查进行区分。两者都表现为肢体和呼吸肌无力及存在感觉功能。
危重病性肌病患者中，电生理学研究显示，复合肌肉动作电位波幅减小，时限增加。组织病理学分析显示，肌肉的选择性粗肌丝缺失，反映了肌球蛋白缺失和肌坏死。肌酸激酶水平轻度升高，而在坏死性肌病中肌酸激酶水平显著升高。
虽然试图将从危重病中恢复后的衰弱分类为肌病或神经病，但证据显示，它们的病理生理学过程存在重叠。危重病性肌病比危重病性多发性神经病发生更频繁，恢复概率更高。
尽管特异性多发性神经病、肌病、或危重病性神经肌病均可导致危重病患者出现身体功能障碍，其他因素，例如药物效应（如，糖皮质激素或神经肌肉阻滞剂的使用）、代谢效应（如，高糖血症）、关节挛缩、分解代谢和身体不活动引起的肌萎缩也可导致ICU获得性衰弱。
获得性衰弱的诊断
由于ICU获得性衰弱的复杂性，难以确定其标准定义及列出疾病分类学特征，并用于临床实践。ICU获得性衰弱的诊断使用医学研究委员会（MRC）量表，为上下肢不同肌群的力量分级。量表分值范围是0~5，分数高指示肌力量强，总分48诊断为ICU获得性衰弱。
通过MRC量表检查诊断为ICU获得性衰弱患者应该接受一系列的评估，如果肌力持续不足，应接受电生理检查或肌肉活组织检查。镇静中断后持续昏迷的患者应接受中枢神经系统检查，例如，颅脑计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）。如果检查结果正常，则接受电生理检查或肌肉活组织检查。
MRC量表具有严重的局限性，例如辨识力差、具潜在天花板效应。需要应用更好的床旁工具更精确的鉴别ICU获得性衰弱。该综述未讨论特殊疾病导致的ICU获得性衰弱。危重病患者衰弱评估及诊断流程见图。
图：危重病患者衰弱评估及诊断流程
病理生理学机制
ICU获得性衰弱的病理生理学机制是多因素共同作用的结果。在危重病性多发性神经病中，推测微循环功能障碍导致神经元损伤和轴突退行性改变。高血糖症可能加重这一问题，可能通过诱导神经线粒体功能障碍发挥作用。
钠通道失活可能导致危重病相关神经疾病或肌病。在危重病性肌病动物模型中，快钠通道改变导致肌纤维无反应性。ICU的其他情况也可能对周围神经系统产生不良影响。骨骼肌分解代谢在危重病患者中常见且发生迅速，尤其是在脓毒症患者中。
与危重病幸存患者相比，危重病死亡患者的骨骼肌中线粒体功能障碍更严重。系统性炎症和氧化应激与肌力下降相关。机械通气与泛素-蛋白酶体系统活性增加、肌球蛋白重链水平降低和萎缩蛋白激酶B-叉头盒蛋白O亚族（AKT-FOXO）信号增加相关，导致膈萎缩。
肌肉不活动是蛋白酶活化的有效刺激因素，蛋白酶活化可导致肌蛋白分解及蛋白分解的泛素-蛋白酶体途径活化。四肢不能活动在ICU患者中很常见，其与卧床休息和镇静相关不活动引起的潜在疾病相关。卧床休息相关的问题，包括严重神经肌肉去支配，已被鉴别出数十年。
风险因素
ICU获得性衰弱的发病率为25%~%。已知脓毒症、持久的系统性炎症和多器官系统障碍是重要的风险因素。
有临床试验显示，ICU中的高糖血症是独立的风险因素。糖皮质激素治疗可能是风险因素之一。神经肌肉阻滞剂与糖皮质激素联用与哮喘持续状态患者发生肌无力相关。
有研究显示，ICU获得性衰弱在女性患者中的发病率是男性患者的4倍。一些证据显示，ICU中不活动与肌萎缩相关。膈肌失去活性可快速萎缩并出现功能障碍。
从危重病中恢复
从危重病中康复是极其困难和缓慢的，尤其对老年患者而言。危重病幸存患者面临的最大负担是神经肌肉功能障碍和神经心理学失调。
发生呼吸衰竭或循环衰竭（例如，与急性呼吸窘迫综合征或脓毒症相关）的幸存患者面临这些问题的频率和强度似乎更高。
与过去侧重于对患者进行镇静和固定的ICU管理策略不同，最近的ICU管理策略发生转变，强调“少即是多”的管理策略。
这种转变与危重病幸存患者，尤其是呼吸衰竭患者长期的身体问题相符，这些问题可能是由于接受器官支持患者长期停留在ICU和接受长期固定引起的。危重症患者的恢复应该开始于ICU，并持续至出院回家后。
若干研究评估了侧重于优化ICU患者早期活动管理策略的效果。该管理策略包括镇静最小化，支持多学科临床医师的参与，包括物理治疗师和作业疗法治疗师、护士、呼吸治疗师和患者医疗护理技师，旨在使患者离床活动。
深度镇静的中断是优化患者活动和意识的第一步。研究显示，机械通气期间每日中断镇静增加了患者清醒及能够接受指令的天数。
目前，预防或减弱危重病后ICU获得性衰弱和功能障碍的治疗干预措施仅局限于适度控制血糖水平和早期活动。
推荐进一步阅读：1.ICU-acquiredweaknessandrecoveryfromcriticalillness.NEnglJMed.Apr24;(17):-35.2.AcquiredMuscleWeaknessintheSurgicalIntensiveCareUnit:Nosology,Epidemiology,Diagnosis,andPrevention.Anesthesiology.Jan;(1):-34.3.ICU-AcquiredWeaknessIsAssociatedWithDifferencesinClinicalOut白癜风治疗最好医院白癜风早期症状
