慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识下

意识障碍是临床面临的重大难题之一，如何正确诊断治疗，早期预警，减少发病率和病残率，是目前临床亟待解决的问题。年以来，美国，欧洲，英国相继出版了相关指南，梳理总结规范了该领域的一些诊疗新进展以及规范。年由赵继宗院士牵头组织全国各领域50多位专家经过多次讨论，近一年多的酝酿讨论，调整勘定，最终出版《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》。此时，推出专家共识，对于规范引导及推动我国慢性意识障碍事业，具有重要指导作用。由于原文较长，将分为3部分进行转载。

二、pDoC的治疗

（五）康复治疗

pDoC的康复从两个角度考虑，一是有助于患者整体功能状况的维持，减少并发症，为患者意识的恢复及恢复后可能的重返家庭、社会做好准备；二是采用各种康复技术促进意识的恢复。康复实施过程本身就包含了各种感觉刺激，有助于提高上行网状激活系统、皮层下、皮层的兴奋性。

1.运动功能障碍的康复：pDoC一般会出现卧床或者活动减少等情况，康复治疗干预的重点是适当的体位摆放、四肢被动活动维持关节活动度，预防继发性并发症。同时通过深浅感觉尤其是本体感觉的刺激改善脑的兴奋性。(1)关节活动度(ROM)训练：预防肌肉、骨骼的废用性萎缩、关节挛缩及改善肌张力，防止下肢深静脉血栓形成。肌肉痉挛需根据病情给与巴氯芬、盐酸乙哌立松等，必要时肉毒毒素注射、佩戴康复辅具。(2)体位摆放：pDoC应长期使用减压床垫，仰卧及侧卧位应保持良好的功能位，定时变换患者体位。(3)病情平稳时，进行辅助下被动坐位训练或固定在起立床上不同角度的站立训练，角度逐渐增加。建议每个角度的适应性训练一般为1周，20min/次，2次/日。(4)对无肢体痉挛的DoC患者进行康复踏车训练，辅助进行肢体的被动活动，维持关节活动范围，选择被动训练模式，每次20分钟，每日2次。2.吞咽功能的康复：吞咽功能训练可以预防吞咽器官的废用性肌萎缩、减少吸入性肺炎和营养不良的发生，有利于早期拔除鼻饲管道及气管切开置管。包括头颈部姿势调整，以及头颈、口颜面、口腔及咽部的皮肤粘膜的感觉刺激以及相关肌肉的被动运动与放松等，还可使用吞咽障碍治疗仪进行治疗。3.呼吸功能的康复：包括体位训练、气道廓清技术(体位引流、拍背、叩击和振动)、胸廓放松训练(肋间肌松动术、胸廓松动术、胸廓辅助术，上下部胸廓辅助法，一侧胸廓辅助法)、呼吸肌肌力训练（横隔肌阻力被动训练、肋间外肌与腹肌的阻抗训练）等，还可使用膈肌起搏器进行治疗。4.感官及环境刺激疗法：有助于促进皮层与皮层下的联系，因此意识障碍患者皮层功能有可能经过多种刺激得到恢复，比如听、视、触、嗅、味觉和口腔刺激、利用神经易化技术进行刺激、环境刺激等，比如根据患者的习惯、爱好、工作情况等，设计并给予患者喜欢或者讨厌的声音、色彩、气味、触觉、味觉等多感官刺激有助于患者意识的恢复。5.音乐治疗：音乐对大脑皮层有较广泛的激活效应，如双侧额叶、颞叶、顶叶、小脑，以及运动、语言、记忆、情感等系统均有作用，尤其对情感相关的额叶、扣带回、杏仁核、海马均有明显的响应，采用患者喜欢的音乐有助于意识的恢复。6.中国传统康复疗法：针灸具有醒脑开窍、改善大脑的血液循环、促进脑神经细胞的恢复与再生以及解除大脑皮层抑制的作用。经络穴位的强刺激，如刺激感觉区、运动区、百会、四神聪、神庭、人中、合谷、内关、三阴交、劳宫、涌泉、十宣等穴位，可激活脑干网状觉醒系统的功能，促进意识恢复。三pDoC诊疗的体系建设及伦理慢性意识障碍（pDoC）的诊疗是一个涉及多学科的学术领域。从患者意识水平的诊断与评估，到多种干预手段的实施及疗效评定，需要多学科协同进行。纵向上重症医学、临床学科与康复医学在治疗上序贯或交替介入，横向上神经影像、神经电生理在诊疗各阶段都需深入参与诊断与评估，同时，临床医学与基础科学的跨领域交流与合作，将推动诊疗新技术在临床的使用与改进，并最终改善患者预后。因此，推荐在学科建设中确立以多学科联合，协同诊疗的组织构架，加强跨领域协作，共同推进pDoC的诊疗进步。在pDoC诊疗应该遵循四大基本医学伦理原则：尊重自主性，不伤害原则，有利原则和公正原则。在损伤早期(28天内)做出放弃治疗的建议时需十分慎重[1]，稳定期后的诊疗策略应该充分考虑患者的意识状态、身体状况、患者病前意愿及家属意见。尝试新的临床干预手段时，应提供充分的证据支持与相关研究报告，完善的研究方案与风险控制，并获得伦理学批准[36]。充分告知家属治疗实施的证据、局限性，及潜在风险和危害。患者进入慢性阶段需在有经验的中心对病情进行系统性的评估后，向患者家属讲明患者预后，如可能成为永久性残疾，需制定长期生活需要辅助照料计划。

意识障碍诊疗中心

长按

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