肉毒毒素注射治疗肌肉相关疾病上

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肌筋膜疼痛综合征（MyofascialPainSyndrome，MPS）是一种常见的引发急性或慢性疼痛的疾病，几乎每个人在一生中都会经历一次或多次。骨骼肌是人体最大的器官，约占体重的50%，很多肌肉可能会出现疼痛和功能障碍。随着年龄的增加，肌肉的病变成为人体发生疼痛的主要原因。MPS为累及局部肌肉并包含一处或多处扳机点（triggerpoints）的急性或慢性非特异性疼痛，一处或多处扳机点的存在是诊断MPS的必要标准之一。扳机点是骨骼肌纤维中可触及的紧张索条上高度局限且易激惹的位点，可见于全身各处肌肉，包括面部、颈部、腰背部等。

腰部肌筋膜是覆盖在腰部肌肉上的一层纵行结缔组织纤维，具有保护肌肉和支持腰部的作用。腰部MPS是一种慢性疼痛性病症，占腰痛患者的30%-60%。其主要原因是腰部因损伤、寒冷、潮湿和慢性劳损，使腰部筋膜和肌肉发生充血、水肿、渗出和纤维化改变。这些改变刺激或挤压腰脊神经后支的分支或返神经，产生腰痛。而腰痛又可造成腰部肌肉保护性紧张和痉挛，进一步导致腰肌及其附着组织被牵扯或被撕裂，导致软组织变性、微血管受压，继而产生化学致痛物质，加重腰痛。MPS的这种恶性循环，使患者的腰痛不断加重并使治疗变得愈发困难，患者不能久坐、不能较长时间行走，急性发作时难以入睡或被痛醒，明显影响患者的日常生活。

肉毒杆菌神经毒素是由肉毒梭状芽孢杆菌产生的一种的毒素，它通过阻断乙酸胆碱在神经肌肉接头处的释放来松弛肌肉。目前美国已批准将肉毒杆菌神经毒素用于治疗颈部肌张力障碍、斜视、眼睑痉挛、单侧面肌痉挛、眉间线和原发性腋窝多汗。从肉毒毒素正式应用于临床开始，它就被各科医生尝试用于各种疼痛性疾病，如痉挛性斜颈、面肌痉挛、梨状肌综合征、颞颌关节紊乱综合征、胸廓出口综合征、网球肘、紧张型头痛等。很多随机对照研究证明，肉毒毒素对这些疾病的临床效果都是确切的，并且也有人用肉毒毒素对肌梭的作用及肉毒毒素的中枢效应等理论解释了为什么局部单点注射能产生较大范围的肌肉松弛。

肉毒毒素消除痉挛的主要机制如下：肉毒毒素作用于神经肌肉接头突触前膜，抑制突触前膜释放乙酰胆碱（Ach），使神经冲动不能下传，产生肌肉松弛作用。整个过程包括结合阶段、内化阶段和抑制阶段。肉毒毒素的轻链跨过囊壁，特异性酶解可溶性N-乙基马来酰亚胺敏感因子附着蛋白受体（SNARE）复合物中的SNAP-25（25kDa突触相关蛋白）。SNARE复合物在Ach囊泡与突触前膜结合及递质释放过程中起重要作用。因此肉毒毒素通过使SNARE复合物失活来抑制乙酰胆碱囊泡的释放，从而抑制神经肌肉接头冲动的传递，抑制肌肉的收缩活动。

对于病程较长、病情严重或药物治疗效果不理想的腰部肌筋膜炎患者，可用肉毒毒素注射来治疗。目前常用的是A型肉毒素（衡力或保妥适）。

治疗剂量：根据患者的体重、扳机点的数目或注射位点的不同，治疗的总剂量也有所不同。根据目前的研究报道，A型肉毒毒素的注射剂量在-U之间。每个注射点剂量在20~40U之间。

注射位点：注射位点选取有2种方法。第一种是固定注射点法，这种方法适用于弥散性腰骶部疼痛患者。注射位点选取L1~L5中线旁5个位点（中线旁开3～5cm肌肉饱满处），每点相距3~5cm，单点注射20~40U。第二种方法是扳机点注射法，选取腰骶部有明显压痛点处进行注射，单点注射剂量也是20-40U。也可以第一种注射位点选取方法为主，辅以扳机点注射。

注意事项：长期使用肉毒毒素不会导致明显的不良反应，个别患者会出现局灶性肌力减弱。为了避免出现腰部肌肉无力，注射总剂量一般不超过U。其他注射的不良反应包括注射本身引起的红肿、疼痛、红斑、肿胀、瘀血等。注射后的即刻冷敷，可以明显地减少此类不良反应。肉毒毒素注射后还有可能导致特应性反应，包括头痛、感冒症状、恶心、皮疹、瘙痒、变态反应等，这些反应不多见，一般可以自行痊愈。待注射疼痛改善后，可行腰背肌训练改善腰椎的生物力学稳定性，避免腰痛复发。

1.概述

颈部肌筋膜炎是临床常见的急慢性软组织疾病，一般是指颈、肩的纤维组织产生的损伤及无菌性炎症，由此而引起广泛的颈、肩部肌肉疼痛及痉挛等一组临床表现，常引起颈、肩、背部疼痛、僵硬和活动受限等症状（如图9-1）。

目前对该病的发病机制尚不明确，临床观察与劳损、轻微外伤及受寒等有关。随着手机、平板电脑等的广泛应用，电子化办公的普及，一些不合理的生活习惯或动作则成为诱发因素。长期低头或伏案工作引起的劳损使颈、肩部肌肉长期处于紧张状态，肌纤维收缩后引起肌肉及软组织内血液循环减少，不能有效带走因肌肉做功产生的乳酸等废物，从而产生一系列炎症介质引起肌肉酸痛，进而出现局部条索状纤维化，使筋膜和肌肉发生充血、水肿、渗出和纤维化改变的病理过程。软组织创伤性及寒冷可刺激肌肉产生持久的收缩状态，出现肌紧张，肌肉长期痉挛造成局部软组织血管痉挛，肌肉和筋膜供血不足，营养障碍等使组织内渗出增多，组织无菌性炎症加重，如此形成恶性循环，使疼痛加剧。

图9-1颈部肌筋膜炎的症状表现

2.诊断要点

颈部肌筋膜炎的发病起初多表现为颈、肩部的肌肉疼痛，疼痛部位多位于后颈部、领肩交接区、肩胛内侧缘，疼痛呈持续性酸痛感，炎症介质刺激末梢神经后可出现局部灼痛感，可向后头部及上臂放射，可因感染、劳累、受凉、受潮等因素而加重。查体可见：①颈部肌紧张，颈肩部及肩胛内缘有广泛性压痛，皮下可触及变性的肌筋膜及纤维小结，并可触及筋膜摩擦音；②扳机点常在棘突及棘突旁斜方肌、菱形肌等处，压痛局限，不沿神经走行放散（图9-2）；③疼痛明显时肩背部活动可受限；④一般无神经根性放射痛，故各种神经挤压试验均正常；⑤X线检查一般无阳性体征，偶可见项韧带钙化或肩背肌筋膜增厚，颈椎生理弧度轻度变直等。

图9-2颈部肌筋膜炎的扳机点

3.肉毒毒素治疗

A型肉毒毒素是一种人类大分子蛋白神经毒素，注射于肌肉组织中，对神经肌肉接头处能够可逆地抑制突触前膜对乙酰胆碱的释放，引起肌肉松弛性麻痹，即化学去神经作用，可以使注射部位的肌肉局部缺血状况得以缓解，同时也阻止乙酰胆碱的摄入，使进入脊髓的通路被阻断。有学者研究发现，在甲醛诱发炎症的小鼠模型中，A型肉毒毒素能抑制甲醛诱发的炎症性疼痛及外周感觉神经末梢谷氨酸和神经肽类（如P物质）等神经递质的释放，由此推测，肉毒毒素可能通过抑制神经递质的释放如P物质、神经激肽A、降钙素基因相关肽、作用于血管的肠内多肽等，抑制神经源性炎症，直接作用于外周神经血管系统，从而减少传入神经的冲动，起到缓解疼痛的目的。另有研究表明，肉毒毒素可直接作用于受伤害的感受器，在神经传入中枢通路中起到了抗感受伤害的作用。国内学者将A型肉毒毒素与针灸对比研究其对肩背肌筋膜炎的疗效，研究发现，注射A型肉毒素治疗肩背肌筋膜炎的临床疗效优于针灸治疗。

4.肉毒毒素注射治疗方案

肌筋膜炎的病理表现多为局部组织缺氧、缺血、创伤、劳损后出现充血、水肿、渗出和纤维化改变，导致局部组织粘连、纤维化及无菌性炎症，病变局部产生的化学物质的刺激，使小血管痉挛，纤维组织增生，循环受阻，进一步引起缺血、缺氧加重，肌肉张性增高，产生或加重疼痛。

肉毒毒素注射部位主要包括：①疼痛点或扳机点注射；②局部按压后存在条索状或结节状组织处；③在引起主要疼痛的肌肉的肌腹处注射，用于缓解肌肉紧张。

注射剂量：注射时可选用2mL生理盐水稀释U肉毒毒素，每个点注射10~20U，总剂量控制在~U以内。

注射方法：在肌电图的引导下注射不作为常规推荐方案，因肩背部肌肉层较薄，为避免气胸，针尖朝向脊柱及肩胛骨方向（如图9-3），建议初学者在B超的引导下注射。

注射前仔细查体，根据临床表现及体征确定注射部位，做好标记后在B超的引导下逐一注射。

注意事项：①注意单一肌肉注射剂量不宜过大，尽量避免引起明显的肌无力；②

注意针刺方向，避免引起重要脏器、血管、神经的损伤；③操作需遵照无菌技术规范进行；④注射前需回抽，勿将药液注射入血管中；⑤注意肉毒毒素注射引起的红肿、疼痛、红斑、肿胀、瘀血等，注射后的即刻冷敷，可以明显地减少此类不良反应。肉毒毒素注射后还有可能导致特应性反应，包括头痛、感冒症状、恶心、皮疹、瘙痒、变态反应等，这些反应不多见，一般可以自行痊愈。

图9-3肉毒毒素注射方法

5.典型病例示范

男性患者，37岁，程序员，反复颈肩部酸痛不适3年，加重1个月。患者因工作原因，长期伏案使用电脑工作，工作后出现颈肩部酸痛不适感，劳累后加重，休息后可缓解，无双上肢麻木，无头晕、头痛等，近1个月来，因工作任务加重，长时间加班后出现颈肩部疼痛较前明显加重，伴有右侧肩背部灼痛感，休息后缓解不明显，医院行针灸、推拿、理疗等治疗，治疗后疼痛有所缓解，但工作后仍有复发。查体：双侧颈部、肩胛骨内侧缘、肩胛内上角处、斜方肌处压痛（+），肩胛骨内侧缘、肩胛内上角处可触及条索状结构，余查体未见明显阳性体征。考虑“颈肩部肌筋膜炎”，与患者充分沟通后，在B超的引导下行肉毒毒素注射治疗（注射点详见图9-4），每点注射10U，共U，注射1周后随访疼痛较前明显缓解，工作后仍有酸痛感，灼痛感较前明显缓解，2周后随访，酸痛不适感较前缓解，疗效较为满意。

图9-4肉毒毒素的注射位点

1.概述

梨状肌为臀部中深层的1块小肌肉，起于第2~4骶椎前面骶孔外侧缘，止于股骨大粗隆（图9-5），受骶丛神经支配，其作用特点为：当肌肉近端固定时，单侧梨状肌收缩使大腿外展、外旋；远端固定时，双侧梨状肌收缩使骨盆后倾。梨状肌向外下穿过坐骨大孔，将坐骨大孔分成梨状肌上孔及梨状肌下孔。坐骨神经大多经梨状肌下孔穿出骨盆至臀部，部分有解剖变异者则从梨状肌上孔穿过。当出现外伤、炎症等损伤后，梨状肌局部充血、水肿、痉挛、肥厚，造成梨状孔狭窄，刺激或压迫坐骨神经，引起以一侧或双侧臀部酸胀、疼痛，伴大腿后侧或小腿后外侧放射性疼痛，甚至下肢活动受限等为主的临床综合征，称为梨状肌综合征。

图9-5梨状肌的解剖位置

保守治疗，包括休息，冰敷，口服药物（非甾体类抗炎药和肌肉松弛剂）、物理治疗（热疗、电疗、超声波、激光、冲击波），中医针灸，髋关节伸肌、外展肌和内收肌牵伸运动，推拿手法等治疗，对部分梨状肌综合征患者的症状缓解皆有效果。

有相当一部分保守治疗无效的难治性病例可考虑进行局部利多卡因和皮质激素注射。不过该治疗方法短期疗效虽好，但维持时间短暂。

2.肉毒毒素治疗

现有更多研究推荐使用A型肉毒毒素和B型肉毒毒素治疗难治性梨状肌综合征。

Yang等（）通过磁共振神经成像术（MRN）观察梨状肌注射A型肉毒毒素前后的情况，发现注射后坐骨神经受压症状明显较前改善，并伴随疼痛的缓解。Al-Al-

Shaikh等（）发现，注射A型肉毒毒素后，伴随疼痛的缓解，梨状肌在MRI下表现为肌肉厚度和体积的缩小，同时肌肉脂肪浸润的增加，表明肌肉的明显萎缩，因此认为这是A型肉毒毒素可以治疗梨状肌综合征的原因。Yoon等（7）对29例经保守治疗无效的梨状肌综合征患者进行研究，发现A型肉毒毒素注射组患者的疼痛及功能评分都明显优于利多卡因联合皮质激素注射组患者。

3.注射的引导定位方法及剂量

采用肌电图引导定位，在后方骼前上棘到股骨大转子之间的连线上方处，垂直肌肉进针。当患者同侧下肢外旋时，这块肌肉可被诱发兴奋。

采用超声引导定位，画出髂后上嵴（PSIS）与骶裂孔（SH）连线的中点，再与股骨大转子（GT）做连线（图9-6、图9-7），在后一根连线附近用B超探头寻找梨状肌（Fabregat，）。

注射剂量为-U的A型肉毒毒素或U的B型肉毒毒素。

图9-6超声引导注射定位

图9-7超声引导下可见梨状肌（Piriformis）位于臀大肌（Gluteus

maximus）与坐骨棘（Ischialspine）之间

4.不良反应

除了肉毒毒素的一般不良反应外，有报道出现血肿、下肢麻木、疼痛加重（一般小于72h），最主要的不良反应是出现梨状肌的萎缩（Yoon等，7）。

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