肩周炎从检查到治疗
日常生活中，只要肩膀疼痛，很多人都以为肩周炎犯了，其实并不是所有的肩痛都是肩周炎，更多的可能是肩袖损伤。
对于肩周炎和肩袖损伤，有种简单的区分方法：
将患侧手被动抬高,肩周炎患者肩关节打开到一定角度后会出现突然卡住,再用力也无法继续打开；而肩袖撕裂患者，肩关节打开到一定角度后会出现疼痛,但继续用力可以完成较为完整的关节活动。
肩周炎致病因素(1)制动。一般发生在外伤或手术以后，肩关节的活动减少,尤其是上肢长期靠在身旁,垂于体侧,被认为是肩周炎最主要的诱发因素，
(2)肩关节内在病变。最常见导致肩周炎的软组织退行性疾病是肌腱炎和腱鞘炎,其次是撞击综合征和肩峰下损害。
(3)邻近部位的疾病。常见的邻近部位病变为颈椎疾患，还包括心脏病、肺部结核、膈下疾病等。
(4)神经系统疾病。患偏瘫、神经麻痹等神经系统疾病的患者肩周炎发生率较高。
(5)内分泌系统疾病。内分泌功能紊乱可能是肩周炎的诱发因素之一。
(6)姿态失调。可能由于长期的不良姿势或姿势失调造成。
(7)心理因素。
肩周炎发病机制肩关节前面观、后面观、侧面观
完整的肩关节运动主要由四个关节完成,即盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胛胸壁关节。
肩周炎主要发生在盂肱关节，其由肱骨头及肩胛骨的关节盂组成。因肱骨头比肩胛骨的凹窝相对大很多，塑造了肩关节特殊的功能：
活动度极大，可做多方面的活动，包括前举、后伸、侧抬及内外旋转；
相对不稳定，且容易松脱。
肌和肌腱：外层为三角肌，内层为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。联合肌腱和关节囊紧密相连，附着于肱骨上端如袖套状，称为肩袖或旋转肩袖。肱二头肌长头腱起于关节盂上方，经肱骨结节间沟的骨纤维隧道；肱二头肌短头起于喙突，经肱盂关节内前方到上臂。滑囊：
有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎症可与相邻的三角肌、冈上肌腱、肱二头肌短腱相互影响。
关节囊：
慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内外黏连，从而产生疼痛和功能受限。后期黏连变得非常紧密，甚至与骨膜黏连，疼痛消失但功能障碍却难以消失。
肩肱关节的关节囊（前面观、后面观、额状切面）
肩周炎的特点是当肩关节的疼痛与活动限制达到某种程度之后,就不再继续发展,并且疼痛逐渐减轻以致消失,关节的活动功能也逐渐恢复，但也有少部分不能完全恢复。
肩部检查寻找肩部压痛点，可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间沟、肩峰下及肩峰后，可见肩胛肌，冈上、下肌及三角肌萎缩。
下面介绍几种肩关节活动试验～
1）搭肩试验：
正常人手摸对侧肩部时，肘关节可以紧靠胸壁，而肩关节患者搭肩试验多阳性。
2）外展试验：
①外展开始不痛,到一定程度疼痛,活动度越大越痛,可能为肩关节粘连。
②外展过程中疼痛,上举时反而不痛,可能为三角肌下滑囊炎。
③外展上举60°~°范围内疼痛,超过此范围反而不痛,为冈上肌肌腱炎。
疼痛弧
肩锁关节病变疼痛弧在肩关节外展°~°。
肩锁关节疼痛弧
3）肱二头肌长腱试验：
肩关节内旋试验:让患者主动做肩过度内旋活动,在屈肘位,前臂置于背后,引起疼痛为阳性,说明为肱二头肌长头腱鞘炎，肩周炎患者为阳性。
抗阻力试验:患者肘关节用力屈曲,医者手握患者腕部,用力对抗,使患者肘关节伸直,若疼痛加剧,为抗阻力试验阳性,说明肱二头肌长头腱鞘炎。
4）摸嘴试验：
患者患侧手指经颈后摸对侧口角,正常时能触及口角,冈上肌肌腱炎时,此活动可明显受限,肩周炎患者也受限。
5）摸背试验：
患者患肢后伸,手指尖向对侧肩胛骨触摸,正常时能触及肩胛骨下角以上,肱二头肌长头腱鞘炎时,此活动受限,肩周炎患者也受限。
鉴别诊断肩部挫伤：
1.病史：肩部有明显外伤史；
2.症状与体征：肩部疼痛肿胀轻重不一,重者部位较深较广,可有组织纤维的断裂、局部淤肿、皮下青紫等。
3.活动范围：活动受限多为暂时性的,个别患者组织部分纤维断裂或并发小的撕脱性骨折损伤,症状迁延数日或数周。
颈椎病：
颈椎病(主要是神经根型)与肩周炎主要根据病史、临床症状、体征、X线片等方面来鉴别。
颈椎病：
病史：颈部外伤、反复落枕、颈部不适、疼痛；
症状：颈、肩、臂疼痛、伴有麻木；
活动受限：颈强直、活动不灵；
压痛：颈旁、肩胛骨内上角；
体征：击顶试验（+）、臂丛神经牵拉试验（+）、椎间孔挤压试验（+）；
X线：颈椎生理曲度变直、颈骨质增生、椎间孔变小。
肩周炎：
病史：肩部外伤、受凉、肩部疼痛不适；
症状：肩臂疼痛，呈冷痛、钝痛、酸痛；
活动受限：肩活动受限；
压痛：肩关节周围、喙突、大小结节、结节间沟、冈上下窝、肩峰下；
体征：搭肩试验（+）；
X线：颈（-），肩亦无明显改变。
喙突下滑囊炎：
1.病史：受凉或慢性劳损病史,起病缓慢；
2.症状：局部酸痛、胀痛或剧烈疼；
3.压痛：喙突压痛明显,可触及囊性肿物；
4.活动受限：肩关节活动无明显受限；
5.体征：抬举抗阻试验阳性,屈肘提物或内旋时引起剧痛。
肱二头肌长头腱鞘炎：
1.病史：慢性劳损、受凉史。
2.症状：肩关节前外侧间歇或持续性疼痛,肩关节活动后加重,后伸时最痛,前屈或外展60°出现持续性疼痛,疼痛可沿肱二头肌向下放射到肘关节,亦可牵涉肩关节周围。患肘屈曲90°固定于胸前休息位,疼痛减轻。
3.压痛：肱骨结节间沟处压痛,有时可触及变粗的肌腱,肘关节活动时有时能触及轻微的摩擦感。
4.肩关节活动受限：早期因疼痛使肩关节后伸、前屈、外展受限,病人常将肘关节屈曲90°,置于胸前来减轻疼痛,晚期由腱鞘的粘连,活动进一步受限。
5.肱二头肌长头抗阻试验：患肘关节屈曲90°,腕关节背伸，前臂旋后并克服给予的阻力,肱骨结节间沟出现疼痛则为阳性。
6.肱二头肌长头腱断裂：因轻微外力或毫无外力情况下就发生肱二头肌长头断裂,断裂的部位恰好在肱骨结节间沟处。
7.X线片：有时发现肱骨头萎缩、囊性变、肩肱关节间隙变窄、钙质沉着等。若作腱鞘内造影,对诊断更有帮助。
冈下肌炎：
1.病史：多有劳损或受凉史。
2.症状：肩背、上臂酸重疼痛或有凉麻感,肩关节外展、内旋
疼痛加重。
3.压痛：冈下窝压痛明显,可触及块状或条索状物。
4.活动受限：肩关节内收、外展和内、外旋活动受限
5.抗阻试验：肩关节内收、外旋抗阻试验阳性。
肩峰下滑囊炎：
1.疼痛：开始为肩峰下局限的间歇性隐痛,疼痛较轻,逐渐发展成三角肌止点的持续性疼痛。
2.压痛：肩峰下弥漫性压痛。
3.肿胀：因滑囊肿胀积液,肩部轮廓增大,可在三角肌前上缘鼓出圆形肿块。
4.肌肉萎缩：晚期三角肌发生失用性萎缩。
肩袖损伤：
肩袖损伤也叫冈上肌综合征(不包括冈上肌腱断裂。
1.病史：急性损伤。
2.疼痛：肩关节前外侧深部和上臂外侧持续性钝痛,可向颈部、前臂桡侧和手指放射。
3.压痛：大结节及其后、下缘深压痛。
4.活动受限：肩关节外展受限,肩袖4块肌肉有各自的运动受限特点。
5.肌肉萎缩：早期局部肿胀,病程较长者,可出现失用性萎缩。
6.X线片：晚期可示骨质疏松,密度不均。
大圆肌损伤：
1.疼痛：肩后部牵扯性酸痛
2.压痛：肩胛下角压痛,并可触及硬性索条
3.活动受限：肩关节后伸受限。
4.抗阻试验：压住压痛点,上臂内收、内旋、后伸抗阻试验阳性,疼痛加重。
肱三头肌长头腱炎：
1.疼痛：肩或上臂后部疼痛,活动时加重。
2.压痛：肩关节盂下粗隆压痛。
3.抗阻试验：伸肘抗阻试验阳性
4.X线片：肩关节盂下粗隆增生,密度增高。
病理分期1）急性期：早期。肩部酸楚、疼痛，压痛范围广泛，多局限于肩关节的前外侧，可延伸至三角肌的抵止点，常涉及肩胛区、上臂或前臂。肩臂活动因疼痛而受限，特别是外展和外旋受限最为显著。2）慢性期：疼痛有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”，无论是主动活动还是被动活动，都不能达到正常的肩关节活动范围，这也是区分是否是肩袖损伤的特异性表现。3）恢复期：肩关节慢慢松弛，外旋活动首先恢复，再是外展和内旋活动。肩周炎治疗(1)在肩周炎早期，患者的疼痛症状较重。功能障碍是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致,所以治疗主要是以解除疼痛、预防关节功能障碍为目的,缓解疼痛可采用吊带制动的方法,使肩关节得以充分休息；或用物理治疗方法除疼痛。急性期一般不宜过早采用推拿、按摩方法。
(2)在肩周炎的冻结期，关节功能障碍是其主要问题,疼痛往往由关节运动障碍所引起。治疗重点以恢复关节运动功能为目的采用的治疗手段可以用理疗、西式手法、推拿、按摩、医疗体育等多种措施,以达到解除粘连,扩大肩关节运动范围,恢复正常关节活动功能的目的。
在这一阶段,应坚持肩关节的功能锻炼。除了被动运动之外,患者应积极主动地配合,开展主动运动的功能训练,主动运动是整个治疗过程中极为重要的一环。
(3)在肩周炎恢复期，以消除残余症状为主,主要以继续加强功能锻炼为原则,增强肌肉力量,恢复在先期已发生失用性萎缩的肩胛带肌肉,恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能。
家庭训练肩周炎的急性期一般不运动，进入慢性期可以进行轻度关节活动度训练及关节囊各方向的牵伸。
1)外展:拉伸肩关节囊下部。把前臂和肘部放在桌上,前臂渐渐远离身体滑动,轻柔外展肩关节,当滑动到最大程度或感觉到轻微疼痛时,停止滑动,保持5秒。
2)外旋:拉伸肩关节囊前部，站立位,屈时约90°,手掌握住某固定物品保持不动,身体朝远离手掌的方向旋转,当旋转到最大程度或感觉到轻微疼痛时,停止转动,保持5秒。
3)内旋:牵伸肩关节囊后部，站立位,手掌置于腰部,肘部支在某固定物品上,身体向肘部旋转,旋转过程中时部位置固定,双脚不动,当旋转到最大程度或感觉到轻微疼痛时,停止转动,保持5秒。
4)摆臂运动：弯腰至上身与地面平行,患侧手臂自然下垂,健侧手可辅助,首先是前后方向的摆动,待适应基本无痛后增加左右侧向的摆动,最后增加环绕动作,逐渐增加被摆动角度。
5)爬墙运动:待肩关节外展达45°时,面对墙壁用双手或单手缓慢向上,使上肢尽量上举,然后再缓慢退下至原点,重复;而后,患侧面向墙,使上肢尽量外展。
6)水平内收、外展运动:当肩关节上举达90°时,然后双十指交扣,掌心紧贴后脑勺,先向外扩展双臂,使肘部远离头面部,双臂,使上臂贴近头面部。
7)拉环运动:如右图,利用活动拉环进行锻炼,双手分别拉住两个拉环,健侧手向下用力,使患侧手被动上举。
8)毛巾运动:肩肱关节后伸达30°时,健侧上肢在上,患侧在下,双手在背后拉住一条毛巾。
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