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妇产主治医师笔记bull女性生殖
妇产主治医师?女性生殖系统生理
大纲要求
（一）女性一生各时期的生理特点
（二）月经及月经期的临床表现
（三）卵巢的功能及其周期性变化
（四）月经周期的调节
（五）月经周期子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化
（六）卵巢性激素的作用
（七）其他内分泌腺及前列腺素对女性生殖系统的影响
（女性一生各时期的生理特点）
女性一生各时期的生理特点1.新生儿期
出生四周内的婴儿为新生儿。胎儿在宫内受到母体性腺及胎盘所产生的性激素（主要为雌激素）的影响，其子宫、卵巢及乳房等，均可有一定程度的发育，个别的有乳液分泌现象。出生后，性激素浓度骤减，可引起少量阴道出血，这些都是生理现象，多很快消失。
2.儿童期
从新生儿期至12岁左右称幼儿期。此期内生殖器官处于幼稚状态。阴道狭窄，上皮薄，无皱襞，细胞内缺乏糖元、酸度低、抗感染力强。子宫颈较子宫体长，占子宫全长2/3。卵巢狭长，卵泡不发育。七、八岁起，内分泌腺开始活动，逐渐出现女性特征，骨盆渐变宽大，髋、胸及耻骨前等处皮下脂肪渐增多。10岁左右，卵巢中开始有少数卵泡发育，但大都达不到成熟程度。11～12岁时，第二性征开始出现。
3.青春期
从月经来潮至生殖器官发育成熟，一般在13～18岁间。此期全身及生殖器官迅速发育，性功能日趋成熟，第二性征明显，开始有月经。丘脑下部和垂体的促性腺激素分泌增加，作用加强。卵巢增大，卵泡细胞反应性提高，进一步发育，并产生性激素。在性激素的作用下，内外生殖器官发育增大，阴阜隆起，大阴唇变肥厚，小阴唇变大且有色素沉着；阴道的长度及宽度增加，阴道粘膜变厚，出现皱襞，上皮细胞内有糖元；子宫体增大，为宫颈长度的两倍；输卵管增粗。第二性征是指除生殖器官以外女性所特有征象。此时女孩的音调变高，乳房丰满隆起，乳头增大，乳晕加深，阴阜出现阴毛，腋窝出现腋毛。骨盆呈现质薄的女性型，脂肪分布于胸、肩及臀部，显现出女性特有的体表外形。12～13岁左右开始有月经，第一次行经称为“初潮”。由于卵巢功能尚不稳定，所以月经不规则。初潮后一般要隔数月，半年或更长时间再来月经，一般在二年左右才渐变规则，女孩至18岁尚不见月经来潮，应查明原因。
4.性成熟期
一般自18岁左右趋于成熟，历时约30年。此时为卵巢生殖功能与内分泌功能最旺盛时期。在此期间，身体各部分发育成熟，出现周期性的排卵及行经，并具有生育能力。受孕以后，身体各器官发生很大变化，生殖器官的改变尤为突出。
5.围绝经期
是妇女由成熟期进入老年期的一个过渡时期，一般发生于45～55岁间。分绝经前、绝经、绝经后期。卵巢功能由活跃转入衰退状态，排卵变得不规律，直到不再排卵。月经渐趋不规律，最后完全停止。更年期内少数妇女，由于卵巢功能衰退，植物神经功能调节受到影响，出现阵发性面部潮红，情绪易激动，心悸与失眠等症状，称“更年期综合征”。
6.老年期
一般指妇女60岁以后，机体所有内分泌功能普遍低落，卵巢功能进一步衰退的衰老阶段。除整个机体发生衰老改变外，生殖器官亦逐渐蒌缩。卵巢缩小变硬，表面光滑；子宫及宫颈蒌缩；阴道逐渐缩小，穹窿变窄，粘膜变薄、无弹性；阴唇皮下脂肪减少，阴道上皮萎缩，糖元消失，分泌物减少，呈碱性，易感染发生老年性阴道炎。
（月经及月经期的临床表现）
月经及月经期的临床表现1.月经的定义
月经是指有规律的、周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标志之一。
2.月经初潮
月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在13～15岁之间，但可能早在11～12岁，晚至17～18岁。体弱或营养不良者月经初潮可较迟，而体质强壮及营养好者，月经初潮可提早。
3.月经周期
出血的第1日为月经周期的开始，两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期，一般为28～30日。提前或延后5日左右仍属正常范围，周期长短因人而异。
4.月经持续时间及出血量
正常月经持续时间为2～7日，少数为3～5日。月经血量多于80ml即为病理状态。一般月经第2～3日的出血量最多。
5.月经血的特征
月经血一般呈暗红色，除血液外，尚含有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。月经血的主要特点是不凝固，但在正常情况下偶尔亦有些小凝块。现在认为月经血在刚离开血液循环后是凝固的，但开始剥落的子宫内膜中含有一定量的激活剂，能激活混入月经血中的纤溶酶原为纤溶酶，使已凝固的纤维白白裂解为流动的降解产物，以致月经血变成液体状态排出。
6.月经期的症状
一般无特殊症状。有些妇女可有下腹及腰骶部下坠感，个别可有膀胱刺激症状、轻度神经系统不稳定症状（如头痛、失眠、精神忧郁、易于激动）、胃肠功能紊乱以及鼻黏膜出血等。
（卵巢的功能及其周期性变化）
1.卵巢功能产生卵子并排卵的生殖功能和产生性激素的内分泌功能。2.卵巢的周期性变化
（1）卵泡期：自月经第1天至卵泡发育成熟，称为卵泡期。需15日。
（2）排卵：卵细胞和它周围的卵丘颗粒细胞一起被排出，称为排卵。排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。
（3）黄体：排卵后卵泡液流出，卵泡壁塌陷，卵泡颗粒细胞和内膜细胞向内侵入，周围有结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体。排卵后7～8日（相当于月经周期第22日左右）黄体体积和功能达到高峰。若卵子未受精，黄体在排卵后9～10日开始退化，黄体期一般为14日，黄体衰退后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期。
（4）白体：黄体退化，细胞被吸收，组织纤维化，色白，称白体。
3.卵巢分泌的甾体激素
卵巢分泌的性激素重要包含雌激素、孕激素和少许的雄激素。
1．雌激素由雌二醇、雌酮和雌三醇组成雌激素的重要功效有：
①促进子宫发育，使子宫肌肉层增厚，子宫收缩力加强，增长子宫对缩宫素的迟钝性；
②使子宫内膜增生变厚；
③使子宫颈粘液排泄增长，拉丝度增加；
④促进卵泡发育；
⑤促进输卵管收缩；
⑥促进阴道上皮的增生和角化，增长阴道抵挡力；
⑦促进乳腺腺管增生；
⑧促进水钠潴留及骨钙冷静。
2．孕激素由孕酮和孕二醇组成孕激素的重要功效有：
①使子宫肌肉败坏，缩小怀胎子宫对缩宫素的迟钝性，有益于胚胎和胎儿在子宫内发展发育；
②使子宫内膜由增生期转化为排泄期；
③减少子宫颈粘液生成，拉丝程度变短；
④抑制输卵管爬动；
⑤促进阴道上皮细胞脱落；
⑥促进乳腺腺泡发育；
⑦促进体内水钠分泌；
⑧高兴体温调理中枢降低体温，畸形女性排卵后底子体温可降低0.3—0.5℃，此特色可作为排卵的标记。
3．雄激素重要为睾酮，在女性体内量起码。雄激素既可促成女性青春期的发展发育，又是分解雌激素的条件。
4.卵巢多肽激素的作用
(1)松弛素：在妊娠期主要起松弛骨盆韧带，并具有减少子宫收缩的作用。
(2)制卵泡素：其主要的生理作用是抑制腺垂体FSH的分泌，因此对卵泡的发育产生影响，并参与排卵过程。此外，卵巢还分泌性腺分泌素、抑制素、卵巢的生长因子如表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子等。
（月经周期的调节）
月经周期的调节1.月经的周期性调节
通过下丘脑-垂体-卵巢轴实现的。卵巢激素对下丘脑和垂体有反馈作用。
月经周期的调节主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑分泌促性腺激素释放激素，调节垂体促性腺激素释放，调控卵巢功能。卵巢分泌性激素对下丘脑-垂体具有反馈调节作用。下丘脑、垂体与卵巢间相互调节、相互影响，形成完整、协调的神经内分泌系统，称为下丘脑-垂体-卵巢轴。下丘脑生殖调节激素由神经细胞分泌，下丘脑-垂体-卵巢轴的调节属于神经内分泌调节。
下丘脑促性腺激素释放激素
1.化学结构是一种神经激素，为十肽结构。
2.产生部位及运输由下丘脑弓状核神经细胞分泌，通过垂体门脉系统输送到腺垂体。
3.分泌特点及生理作用促性腺激素释放激素（GnRH）分泌呈脉冲式，脉冲间隔为60——90分钟。生理作用是调节垂体促性腺激素的合成和分泌。
4.分泌调控下丘脑是下丘脑-垂体-卵巢轴的启动中心。促性腺激素释放激素的分泌受血激素信号（特别是垂体促性腺激素和卵巢性激素）的反馈调节；也受神经递质调节。腺垂体对卵巢功能的调节：腺垂体分泌与生殖调节直接相关的促性腺激素和催乳激素。卵巢性激素的反馈调节：卵巢性激素对下丘脑GnRH和FSH、LH合成和分泌具有反馈作。
（月经周期子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化）
1.子宫内膜的周期性变化
（1）增生期：月经周期的第5～14天。
（2）分泌期：月经周期的第15～28天。
（3）月经期：月经周期的第1～4天。
2.生殖器其他部位的周期性变化
1.输卵管的周期性变化在卵泡期，输卵管上皮细胞受雌激素影响，纤毛细胞变宽大，核近表面，无纤毛细胞的核靠近基底部，细胞内无分泌颗粒。到黄体期，在孕激素作用下纤毛细胞变短小，无纤毛细胞则凸出于表面，且含大量糖元并有分泌，有利于孕卵在输卵管运行过程中吸收营养。
2.子宫颈及其分泌物的周期性变化子宫颈粘膜周期性变化不明显，但其腺细胞分泌粘液却有周期性变化。月经干净后，体内雌激素水平低，子宫颈粘液分泌量也少，随着雌激素水平的不断提高，宫颈粘液的分泌量逐渐增多，且变稀薄而透明，状若蛋清。至排卵期分泌量达高峰，粘液可延展拉成细丝状，将粘液涂于玻片上干燥后，显微镜下可见羊齿植物叶状结晶，在月经周期的6-7天即可出现，至排卵前结晶形状最典型。排卵后，在孕激素作用下，粘液变粘稠而浑浊，延展性也差，拉丝时易断裂，涂片干燥后镜检，羊齿植物叶状结晶消失，代之以呈条索状排列的椭圆体。
3.阴道细胞的周期性变化在排卵前，阴道上皮在雌激素影响下，底层细胞增生，渐渐演变成中层与表层细胞，表层细胞角化程度增高，细胞内糖元含量增多，经寄生于阴道内的阴道杆菌分解而成乳酸，使阴道内保持一定的酸度，从而抑制了致病菌的繁殖，称之为阴道的自洁作用。排卵后阴道的上皮细胞在孕激素作用下，加速脱落，脱落的细胞多为中层细胞或角化前细胞。临床上常根据阴道脱落细胞的变化了解卵巢功能。
（卵巢性激素的作用）
1.卵巢性激素的作用
1.雌激素的生理作用
①促进子宫肌细胞增生和肥大；
②使子宫内膜腺体和间质增殖；
③使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加，稀薄，易拉成丝状；
④促进输卵管肌层发育；
⑤使阴道上皮细胞增殖和角化，维持酸性环境；
⑥使阴唇发育丰满，色素加深；
⑦协同FSH促进卵泡发育；
⑧控制促性腺激素的分泌；
⑨促使乳腺管增殖，乳头、乳晕着色；
⑩促进水钠潴留。
2.孕激素的生理作用
①抑制子宫收缩；
②使子宫内膜从增殖期转化为分泌期，为受精卵着床做准备；
③使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠；
④抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅；
⑤加快阴道上皮细胞脱落；
⑥促进乳腺腺泡发育；
⑦孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌；
⑧对下丘脑体温调节中枢有兴奋作用，可使基础体温在排卵后升高0.3——0.5℃。临床作为判定排卵日期标志；
⑨促进水钠排泄。
3.雄激素的生理作用促使阴蒂、阴唇和阴阜发育，促进阴毛、腋毛生长。促进蛋白合成，促进肌肉生长，并刺激骨髓中红细胞增生。在性成熟期前，促使长骨骨基质生长和钙保留；性成熟后可导致骨骺关闭，使生长停止。
（其他内分泌腺及前列腺素对女性生殖系统的影响）
1.前列腺素对女性生殖系统的影响
（1）对下丘脑一垂体功能的影响：PG作用于下丘脑或更高级中枢，具有诱导释放GnRH的功能。
（2）对卵巢功能的影响：PG可促进卵泡发育、卵巢激素分泌、诱发排卵、黄体维持及溶解过程。
（3）对子宫肌的影响：PG对子宫肌的作用因其类型和子宫生理状态而有所不同。PGE能使非妊娠子宫肌松弛，妊娠子宫肌收缩；PGF则对非妊娠子宫肌及妊娠子宫肌均引起收缩。
（4）对输卵管的影响：输卵管粘膜内含高浓度的PGF促进输卵管收缩。而PGE则抑制其收缩。PG通过影响输卵管的活动能力来调节卵子运输。
（5）对月经的影响：月经子宫内膜能合成PG，其含量随月经周期而异。PGF2α在分泌期子宫内膜较增生期为多，能引起子宫肌收缩，促使子宫内膜螺旋小动脉收缩，加速内膜缺血、坏死、血管断裂，有利于加速内膜脱落。原发性痛经患者经血中PGF2α含量较正常妇女增高，可能是产生痛经的原因。
（6）避孕和抗早孕的作用：PG促进黄体溶解；增强宫缩，不利于受孕和着床。可促使胚胎早期死亡，并促使胚胎从子宫内排出。
2.甲状腺
1.甲状腺激素
（1）甲减：青春期之前甲减——可表现为卵泡发育停滞、性器官萎缩、月经初潮延迟等；青春期之后甲减——可表现为月经过少、稀发，甚至闭经，生殖功能受到抑制。患者多合并不孕，自然流产和畸胎发生率增加。
（2）甲亢：首选导致子宫内膜过度增生——临床表现为月经过多、过频；甲亢病情进一步加重时——月经稀发、月经量少，甚至闭经。
3.肾上腺皮质
肾上腺是除卵巢外合成并分泌类固醇激素最重要的器官。它具有分泌多种激素的功能，主要包括盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。肾上腺皮质分泌的性激素有少量雄激素及极微量雌、孕激素，其分泌的雄激素为女性体内雄激素的主要来源。少量雄激素为正常妇女的阴毛、腋毛、肌肉和全身发育所必需。若雄激素分泌过多，可抑制下丘脑分泌GnRH，并有对抗雌激素的作用，使卵巢功能受到抑制而出现闭经，甚至多毛、肥胖、痤疮等男性化表现。临床上常见的多囊卵巢综合征的病因之一，即是肾上腺源性的雄激素过多。先天性肾上腺皮质增生（CAH）患者由于存在21-羟化酶缺陷，导致皮质激素合成不足，引起促肾上腺皮质激素（ACTH）代偿性增加，促使肾上腺皮质网状带雄激素分泌过多，临床上导致女性假两性畸形或女性男性化表。
（高频考点）
卵巢功能和卵巢周期性变化1.卵子由卵巢排出后未受精，黄体开始萎缩是在排卵后的
A.5～7天
B.9～10天
C.11～12天
D.13～14天
E.15～16天
B
排卵后7～8日黄体体积达最高峰，直径约1～2cm。若卵子未受精，黄体在排卵后9～10日开始退化，黄体细胞逐渐萎缩变小，周围的结缔组织及成纤维细胞侵入黄体，外观色白，称白体，故选B。
2.女，25岁，月经周期为30天，其末次月经是年4月18日，其排卵日期大约在5月
A.2日
B.4日
C.6日
D.8日
E.10日
B
排卵多发生在下次月经来潮前14日左右，故选B。
3.属于卵巢周期性变化的项目，正确的是
A.成熟卵泡是卵泡发育的最后阶段
B.颗粒细胞间血管丰富
C.卵泡内膜层无血管存在
D.卵泡外膜与卵巢间质有明显界限
E.卵泡外膜细胞演变为放射冠
A
卵泡生长过程分为始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡和排卵前卵泡4个阶段。排卵前卵泡即成熟卵泡，也称格拉夫卵泡。为卵泡发育的最后阶段。
4.属于性激素周期性变化的项目，正确的是
A.孕激素在排卵前有一低峰，排卵后出现高峰
B.雌激素有两个高峰，排卵后的高峰较平坦
C.排卵后第10天形成雌激素、孕激素高峰
D.黄体如不受精20天后退化
E.在月经周期中均有孕激素
B
B项雌激素有两个高峰，排卵后的高峰较平坦正确，而排卵后，即月经周期后半期才出现孕激素的分泌。
你全做对了吗？
一周执业医师复习大纲1、女性生殖系统解剖
2、女性生殖系统生理
3、妊娠生理
4、妊娠诊断
5、产前保健
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