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脊髓病手对早期诊断和提高颈椎病手术疗效的
本文原载于《中华医学杂志》年第5期
脊髓型颈椎病患者因脊髓受压迫多主诉为手部麻木无力不灵活、双下肢控制力差及躯体束带感等，在这些经典的症状中相当大的一部分患者首先表现出手部功能障碍，如出现纽扣松系不灵活、持筷不稳等，甚至部分患者出现手掌肌肉萎缩，患者未重视时可能出现脊髓病手，尺侧的2个或3个手指内收、外展无力或快速伸握不能。脊髓病手出现预示着颈脊髓功能受损，手部功能障碍能够反映脊髓型颈椎病或颈脊髓受压迫的严重程度，其在脊髓型颈椎病的患者中发生率达90.3%，在颈椎病的临床诊治过程中，患者往往主诉出现手部异常，如何能够早期诊断脊髓病手，且对脊髓型颈椎病早期进行治疗以提高疗效是需要进行研究的问题。本研究通过对脊髓型颈椎病患者分为早期诊断脊髓病手和无脊髓病手常规诊断，手术前后神经功能的比较，分析早期诊断脊髓病手对提高颈椎病手术疗效的价值。
对象与方法1．对象：年1月至年11医院及闸北分院骨科收治脊髓型颈椎病患者例，其中男69例，女49例，年龄33~75(53.6±7.2)岁，诊断依据患者症状、体征及颈椎MRI等影像学表现，排除脊髓侧索硬化症等运动神经元疾病、周围神经根病等神经内科诊断。
2.方法：(1)早期脊髓病手诊断：手指逃离征0—I级或10s握拳一伸指15~20次，上肢肌电图表现为神经源性损害之电生理。(2)无脊髓病手常规诊断：脊髓型颈椎病诊断依据常规临床表现，如行走不稳、上肢无力等，但无手部脊髓病手异常表现。(3)分组：脊髓型颈椎病患者例随机数字表法分为脊髓病手早期诊断组(n=62)和无脊髓病手常规诊断组(n=56)，对比分析一般临床指标（图1）。(4)手术治疗方式：由同一组医师完成，均采用颈前路减压植植骨融合内固定术，行椎体次全切除钛网植骨及锁定钛板内固定，术后标准费城颈托外固定3个月。(5)神经功能评价：术前及术后48个月采用改良JOA评分评价神经功能变化，计算神经功能恢复程度并行统计学分析。(6)统计学处理：采用SPSS13.0统计软件，对比分析脊髓病手早期诊断组和无脊髓病手常规诊断组组内JOA评分术前术后变化，组间术后48个月JOA评分增长二组差异，统计方法采用定量资料二样本均数比较，检验水准a=0.05。
结果1．术前检查：脊髓病手早期诊断组和无脊髓病手常规诊断组临床一般资料及神经功能评分(JOA)对比见表1。二组比较年龄、性别、吸烟史二组差异无统计学意义(P0.05)。
2．神经功能恢复评价：脊髓病手早期诊断组和无脊髓病手常规诊断组二组神经功能术后48个月（JOA评分）对比见表2。无论是脊髓病手早期诊断组还是无脊髓病手常规诊断组术后神经功能评分均有明显提高，组内比较二者差异有统计学意义(P0.05)。
3．神经功能评分(JOA)术后48个月增长值比较：脊髓病手早期诊断组和无脊髓病手常规诊断组术后48个月增长值比较，脊髓病手早期诊断组神经功能恢复更好，差异有统计学意义[(4.8±0.9)分比(2.3±0.6)分，P0.05。
讨论颈椎病脊髓病手是颈椎病脊髓受压表现为特征性手功能障碍症候群，其主要临床表现是尺侧2或3指内收及伸直受限，不能快速伸屈手指纠。该体征与锥体束损害有关，以此可以同颈椎病神经根型和周围神经损伤相鉴别。这类颈椎病脊髓病手患者多数伴有上下肢的锥体束征，如肌张力增高、腱反射亢进和病理征。上肢感觉异常比较常见。Ebara等报道与上述颈椎病脊髓病手不同的另一组病例，诊断为颈椎病肌萎缩性脊髓病手，该型颈椎病以手内外肌萎缩及乏力为突出表现不伴或仅有轻度感觉异常，无四肢痉挛瘫痪。
脊髓型颈椎病因颈脊髓受突出椎间盘或增生性骨刺受压后产生上下肢运动、感觉等功能障碍，锥体束受损后导致手部功能障碍，以尺侧3个手指显著，这种特异性体征被称为脊髓病手，手部笨拙及无力等严重影响患者日常生活及T作能力。因此相对于肢体感觉障碍、下肢无力等不适，患者多自诉手部功能差最影响生活质量[5]。对脊髓型颈椎病患者手部功能定量评价的报道较少，多见于国外文献，国内鲜见。有的针对患者手部肌肉力量及速度，有的针对日常生活及T作完成动作的能力而不刻意强调手部肌肉力量及速度。Hosono等强调手部功能中手指的速度，以15s握拳一伸指试验测定颈椎病术后手部功能，较客观评价颈椎病术后手部功能恢复状况。
脊髓病手的研究报道相对较少，这一重要的临床体征在颈椎病的临床诊治过程中未得到充分的认识和重视。雷光华等就脊髓病手与患者颈椎MRI影像特征的关系进行了研究；王建等91就脊髓病手的诊断及治疗进行了总结；刘建航等总结了脊髓病手患者的诊断及治疗策略。徐广辉等对脊髓型颈椎病手功能采用Duruoz指数进行评价。脊髓病手被报道后现国外文献中关于该课题的研究也相对较少，日本学者Hosono等基于影像运动学方法证实了脊髓病手这一重要体征的存在。
脊髓型颈椎病手部功能障碍和脊髓病手仍存在一定的区别，脊髓病手仅表现为特征性的手部功能障碍，如仅尺侧的2个或3个手指功能障碍等，但脊髓型颈椎病手部功能障碍表现形式可能要多样化，如除了尺侧的2个或3个手指，手的拇指、食指等也可能出现功能障碍。脊髓病手并不能代表脊髓型颈椎病上肢和手的所有可能出现的功能障碍。脊髓病手有很高的发生率，文献报道超过90%以上。近年来在本课题的系列研究示脊髓病手的发生率超过80%，与文献近似，而且脊髓型颈椎病有走近90%以上的病例并无手部功能异常。本组研究脊髓病手早期诊断组还是无脊髓病手常规诊断组，术前JOA评分二者差异无统计学意义，表明本研究二个研究组患者在总体神经功能障碍差异无统计学意义，以保证二组资料的可比性，手部功能障碍可以反映脊髓型颈椎病或颈脊髓受压迫的严重程度，但不能代表总体神经功能障碍的严重程度。
本组研究结果显示，在脊髓病手早期诊断组和无脊髓病手常规诊断组，术后神经功能评分JOA术后均有显著提高，与术前对比差异均具有统计学意义，而术前二组比较差异无统计学意义，保证二组神经功能术前可比性。而在术后随访终末期神经功能评分JOA，其增长值二组间比较差异均有统计学意义，说明在早期诊断脊髓病手时，颈椎病的手术后神经功能恢复更加明显，手术治疗效果更为显著。提示我们在颈椎病的临床诊治T作中重视脊髓病手这一重要体征，尽早诊断脊髓病手并明确颈椎病的诊断，对提高颈椎病的手术疗效意义较大。本组研究存在局限性，首先仍然不是大样本研究，一定程度影响统计结果及意义，因此后续应进行大样本前瞻性研究，以期望获得更加科学的结果。
参考文献（略）
（收稿日期：-09-09）
（本文编辑：秦学军）
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