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从换头术看异体移植的底线
▍世界上已经开展的复合组织移植中，有一些因为患者后悔，只得再实施手术把移植物除去。虽然患者重新变为残障状态，但生命不受影响。此类移植手术的“可复原性”比较强。可是，一旦实施了“换头术”，患者还有回头路吗？是否会陷入“生不如死”的状态？
意大利神经外科专家塞尔焦·卡纳韦罗（SergioCanavero）是个引人注目的人。几年来，他一直在不遗余力地为“人类同种异体头颅移植术”（以下简称“换头术”）造势。今年4月，他宣布将在两年内完成世界首例“换头术”。而到了9月份，在中国东北的某次活动中，他表示，将与中国团队配合，可能在中国实施第一例“换头术”。此言一出，立刻引爆舆论。
为什么要实施“换头术”？“换头术”是否可行？“换头术”是否能在中国实施？一系列的问题，引起公众的浓厚兴趣。这些问题并不简单。对“换头术”的探讨，几乎可以涵盖异体移植的全部范围，涉及自然科学与社会科学的诸多方面。可以说，在某种程度上，这些讨论将我们引导至移植领域的终极问题：异体移植的底线在哪里？
从“狗头移植”到“换头猴”
成功的头颅移植试验研究，是从上世纪50年代开始的。年，前苏联科学家弗拉基米尔·德米霍夫（VladimirDemikhov）进行了“狗头移植”。他先是开展了狗头离体存活试验：将狗的头部切下之后，通过机器泵的体外循环，保持离体头部的血液供应，从而使头部在离体后短时间存活。后来，通过显微外科吻合技术，他又将小狗的脑袋移植到大狗的颈部。这个动物实验取得了一定成功：术后，移植的小狗头也能进行部分活动和进食。不过6天后，两只头的怪物狗就死掉了。其实，这个实验并不算是真正的“换头术”：只是在一条狗的身体上多移植了一个脑袋，并没有实现真正的“头体互换”；同时，移植的头颅亦无法控制整个身体。50年代后期，在受苏联医学影响较大的东北，哈医大二院的赵世杰成功重复了狗头移植的试验。
前苏联的狗头移植实验
真正意义上的“换头术”试验，是美国人率先开展的。年3月，美国科学家韦特（RobertWhite）用两只恒河猴实施了世界首例动物换头手术。在切断了两只猴子的脑袋后，他将一只猴子脑袋移植到另一只的脖子上。术后，换了脑袋的猴子恢复了意识，猴头的面部肌肉能够运动，还能咬人、吸饮料。但是，这只“换头猴”颈部以下处于高位截瘫状态，并不能支配肢体运动。8天后，这只“换头猴”死亡。韦特的试验研究并没能深入地持续进行下去。这项动物“换头术”的细节被曝光后，很多人认为过于残忍，韦特因此遭受到了不少质疑和指责。查阅文献，我们可以发现，后来在上世纪八九十年代，国际上对动物“换头术”的报道寥寥无几，零星的狗头和鼠头的移植术也未取得技术上的飞跃。
“可行性”大部分处于“猜想”阶段
卡纳韦罗通过多种方式表达了对“换头术”的信心。他在学术期刊上发表“换头术”的理论性文章，阐述“换头术”关键步骤：手术必须在摄氏12度至15度的低温下进行、显微外科操作必须在一个小时之内完成、脊髓吻合时必须注射聚乙二醇刺激脊髓内的神经结合等等。他还参加TEDx的演讲，全力向社会宣传“换头术”的可行性，出尽风头。我们注意到，卡纳韦罗所说的“可行性”，其实大部分都还停留在“猜想”的阶段。他甚至都没能给公众展示出一个成功的“换头”实验动物。卡纳韦罗所宣称的合作对象、哈医大的任晓平团队，已经完成近千例小白鼠换头手术试验，也取得了一定程度的成功。但是，距离完全意义上的神经支配恢复、以及术后长期存活，还有很长的距离要走。更何况，这只是在老鼠身上的试验。
为换头术造势的意大利人SergioCanavero
事实上，在卡纳韦罗宣称将实施“换头术”之后，医学界就已经提出了诸多方面的质疑。首先，能否保证断头术后的头颅不受严重创伤并长期存活？我们不应忘记，千百年来人类执行死刑的主要手段即是“斩首”。头颅离断后，缺血和各种炎症反应，对颅脑是一种巨大的创伤，即便是马上给予血供，也会遗留不可逆的伤害。没有人研究离体的头颅在单纯人工血液循环的支撑条件下，能够存活多久，或许从来都没有人敢进行如此惊悚无比的实验。即便是自身的头颅完全离断后再原位吻合而成活的病例报道，都不曾有过。如果“换头术”无法完全保证术中头颅的即刻存活，那么，与杀人何异？
再有，排异的问题。异体的组织和器官移植后，会遭到受体的排异，所以需要进行长期的抗排异治疗。这是个常识。在一些器官移植领域，抗排异治疗已经非常规范且取得了不错的效果。但是，“换头术”面临的排异难题则有所不同。
第一，单一的器官移植，由于组织构成较为单一，引发的免疫反应也相对简单，而“换头术”则面临着近乎所有器官和组织的免疫反应问题。第二，对于以往的部分脏器和肢体的异体移植手术，我们可以明确受体与供体的地位；但是，从抗排异角度来讲，“换头术”中到底哪一方算供体、哪一方算是受体呢？这是个涉及抗排异治疗中“攻防转换”的原则性问题，我们尚无明确答案。第三，就是众所周知的神经再生修复问题。离断的脊髓神经，难以修复。目前外伤性脊髓横断损伤依然是医学难题，很多患者因此截瘫。而且，请想象一下，人体的脊髓神经本不是一个模子造出来的，神经数量、位置、大小怎么可能完全一一对应？即便对接修复成功，又怎能保证神经功能的完全恢复？
此外，还有感染、血管压力反应等一道道涉及生命的技术难关摆在那里。而在推销“换头术”的演讲中，卡纳韦罗对此都未曾提及。
如何面对“换头术”带来的伦理黑洞
退一万步说，即便“换头术”在技术上是可行的。那么就一定可以实施吗？我们不得不提醒心急的医生们：这个世界上，还有“伦理”这回事儿。
从人类开始异体移植的那天开始，就有伦理争论。异体器官移植的伦理研究，历史久远，在此无法细说。我们就直接来聊聊与“换头术”密切相关的“复合组织移植”的伦理问题。
与肾脏、心脏、肝脏等脏器的移植适应症不同，“复合组织移植”常常是非生命必需的组织，比如说手移植。年，世界上第一例手移植在法国成功进行。在年美国召开的国际复合组织移植专题研讨会上，与会者认为，在抗排异等各种相关技术成熟的条件下，才是开展肢体等非生命必须的复合组织移植的时机。而事实上，从第一例手移植成功到现在，全世界成功进行的手移植患者中，不止一例出现了再次截除移植手的情况。为什么移植手成活后又要截除？多是因为患者无法忍受长期抗排异治疗带来的痛苦。
年，法国人又第一次开展了另一种“复合组织移植”：同种异体颜面部复合组织移植，即“换脸术”。目前全世界已有多个国家开展了换脸术。这项技术也引起了巨大的伦理争议。作为人类重要身份特征的面部，被移植后，将会出现很多的社会科学问题。比如：患者能够接受镜中陌生的自己吗？患者的家人能够接受一个新的面孔吗？有多少人愿意在死亡后捐献自己的脸皮？
除了“脸皮”之外，还有更富伦理争议的移植。年，南非的医生为一例阴茎缺失患者进行了成功的同种异体阴茎移植。近期的新闻报道说，这位患者的女友已经成功怀孕。无疑，性器官的移植，必然带来极大的社会争议。其实，这并不是世界上第一例阴茎移植。年9月，医院为一例外伤性阴茎缺失的患者进行了世界首例同种异体阴茎移植。手术操作虽然获得了成功，但是，术后患者出现强烈的心理波动，无法接受移植的性器官。患者本人和家属均表示反悔，最终于术后第14天切除阴茎。
据报道，罹患肌肉萎缩症的俄罗斯工程师Spiridonov志愿成为换头术的受试者
可以看出，涉及人体的复合组织移植，常常伴随着极为复杂的伦理问题。那么，我们再来审视一下“换头术”：这可是要把异体的整个身子换过来啊，该是有多少伦理难题？下面我们可以简单地列举一些。
“换头术”会带来身份识别的困惑。有些人会说，太简单了，身份认定按照脑袋来啊。其实，没这么简单。相对于脑袋来说，躯干和四肢毕竟是在人体中占绝对优势的比例，“换头术”到底是算把身体移植给脑袋啊、还是算把脑袋移植给身体啊？更为复杂的是，在指纹等生物识别技术日益重要的现代社会中，“换头术”后的身份识别必然带来一系列法律困惑。
“换头术”将带来对身体支配权的困惑。即便说，身份认证按照脑袋算，那么脑袋就可以对身体为所欲为吗？与普通的脏器器官移植不同，这涉及身体供体的权利。
“换头术”会带来社会身份的混乱与潜在的犯罪可能。人类是否可以在异性间实施“换头术”呢？如果有人单纯为了变性的目的，是否可以进行“换头术”？是否有人会为了夺取别人的身体而实施谋杀？
之前我们还谈到，世界上已经开展的复合组织移植中，有一些因为患者后悔，只得再实施手术把移植物除去。虽然患者重新变为残障状态，但生命不受影响。此类移植手术的“可复原性”比较强。可是，一旦实施了“换头术”，患者还有回头路吗？是否会陷入“生不如死”的状态？
上述这些伦理困惑，还只是我们在理论层面上思考出来的。如果真的开展了这项手术，怕是还会有很多我们意想不到的问题冒出来。“换头术”的伦理问题，已绝非所有器官移植问题的总和。量变导致质变，可以说，这就是一个伦理黑洞。
论衡（.10.23）
从“换头术”看异体移植的底线
杨震医院医务处副处长、中华医学会行为医学分会常务委员
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