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院方过失诊疗致患者下肢肌肉萎缩，院方承
事件经过
原告因长期训练导致双足2-4趾屈曲畸形，医院主动联系原告承诺免费治疗。于年12月14日进行第一次手术，年1月10日进行第二次手术，年1月6日，医院对原告进行硬膜外封闭治疗。于年1月23日，行交感神经阻滞的诊断性治疗，病情仍未见好转。年1月22日，医院给原告办理出院，年1月23日，医院给原告办理住院，又于年5月3日办理第2次出院，于年5月13日给办理第3次入院。于年10月28日办理第3次出院，于年10月28日办理第4次入院，于年11月17日办理第4次出院。原告从医院出院后，医院进行检查。原告认为医院长达三年的治疗非但没有治愈，反而加重了病情。
患方观点
原告某甲向本院提出诉讼请求：1、住院期间的护理费元；2、护理期为24个月的护理费元；3、住院伙食补助费元；4、误工费元；5、残疾赔偿金元；6、精神损害抚慰金4.5万元。事实和理由：我原系国家运动员，因长期训练导致双足2-4趾屈曲畸形，拇外翻。退役后，我虽脚部受限，但可正常行走。我的生活情况和病情曾被多家媒体报道，医院的工作人员在看到我的电视采访报道后，主动联系我承诺免费为我治疗。某医院的王正义医生为我检查后，称该手术非常好做，并承诺手术后二周就可以下地走路，顺利出院。年12月11日，我怀着医院住院治疗。入院诊断为：双足拇外翻术后仰趾外翻畸形，双足2-4跖趾关节脱位，双足2-4锤状趾。于年12月14日进行第一次手术，对左足2、3跖截骨矫形，第1、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。年1月10日进行第二次手术，对对右足2、3跖截骨矫形，第1、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。年3月20日由骨科转入康复科，而后将近一年的时间病情未见好转。我在手术后恢复治疗期间，左侧大腿膝关节后侧双边肌肉痉挛，左小腿肌肉萎缩。年1月6日，医院对我进行硬膜外封闭治疗。于年1月23日，行交感神经阻滞的诊断性治疗，病情仍未见好转。
年1月22日，医院给我办理出院，出院诊断为1.后天性（足母）外翻（双侧），2.后天性膝关节屈曲变形（左侧），3交感神经反应性营养不良，4.发热。年1月23日，医院给我办理住院，又于年5月3日给我办理第2次出院，于年5月13日给办理第3次入院。于年10月28日办理第3次出院，于年10月28日办理第4次入院，于年11月17日办理第4次出院。前3次出院入院的间隔时间内，医院，医院也未对我中止治疗，直至我第4次出院。
我从医院出院后，医院进行检查。经肌电图等检查后，医院均得出我左侧大腿膝关节后侧双边肌肉痉挛与交感神经链综合症无关，需要综合我住院病历进行进一步病情诊断。年12月1日，我前往医院复印住院病历记录，然而让我无法接受的是，长达3年的4次住院病案记录总计仅有页，存在多处缺失的情况，更无法从住院记录上判断我实际的病情。
我因双脚病情进行住院手术治疗，左腿及膝盖在入院治疗前并无不妥之处。但医院为我实施手术后至康复治疗过程中，造成我左侧大腿膝关节后侧双边肌肉痉挛，左小腿肌肉呈现葵缩，导致我现只能依靠轮椅进行活动。医院长达三年的治疗非但没有治愈，反而加重了我的病情。
综上，我要求医院赔偿我1、住院期间的护理费元，即年12月11日至年11月17日，我在医院住院天，按照年北京市职工月平均工资元除以30天，再乘以天计算得出；2、24个月护理期的护理费元，根据鉴定意见，我的护理期为24个月，按照年北京市职工月平均工资元，乘以24个月计算得出；3、住院伙食补助费元，按照每天元的标准，主张住院天数天。4、误工费元，我从年12月11日至鉴定意见作出之日（年5月27日）期间，因住院治疗产生误工损失，按照年北京市职工月平均工资元，除以30天，乘以天计算得出。5、残疾赔偿金元，按照年度北京市城镇居民人均可支配性收入元乘以20年乘以0.3的赔偿系数（我构成了八级伤残）计算得出。6、精神损害抚慰金，我按照八级伤残，每级伤残1.5万元计算，要求医院赔偿。
院方观点
原告某甲于6岁进入国家长跑队行高强度训练，年发现双足2-4趾屈曲畸形，拇外翻，跑步时疼痛，给予局部封闭治疗，未予系统治疗。于年6医院行拇外翻矫形术，术后效果不佳，足趾畸形复发，且渐加重,继之出现疼痛并逐渐加重，前部不堪重负，遂来我院进一步治疗。
入院时诊断为:1、双足拇外翻术后仰趾外翻畸形，2、双足2-4趾跖关节脱位，3、双足2-4锤状趾。入院后行常规检查，一般情况尚好，无手术禁忌症。我院征得某甲同意后，于年12月14日行第一次手术：左足1-4趾伸肌腱松解延长术，锤状趾矫形术，左足2、3趾骨跖骨截骨矫形，第1、2、3、4趾肌腱松解，第一跖骨头部分切除。年1月10日对右足施行手术治疗，术式同上。以上两次手术顺利，但观察到某甲整个足底部趾侧疼痛，医院疼痛医学中心会诊，诊断为“复杂性区域疼痛综合征”，建议按照该病的常规疗法治疗，随给予抗抑郁、止痛药、周围神经阻断、射频治疗等综合治疗2个月，足跟趾侧的疼痛状态逐渐好转。
年12月11日，某甲因患“上感”，前足趾侧的疼痛敏感性明显加重，随于年1月13日组织院内专家会诊，诊断为“复杂性区域疼痛综合症”的第一型，即“反射性交感神经萎缩症”，为更好的诊治这一罕见的疼痛，于1月16日行腰部硬膜外阻滞即交礴神经阻滞治疗，某甲左下肢疼痛荃本消失，右下肢疼痛减轻一半。一周后再行第二次治疗，治疗有效，无明显异常。3天后拔出硬膜外腔的滞留管后，疼痛恢复到以前，但10天后即2月2日夜间出现左膝关节不能伸直、伸膝侧疼痛，检查发现左股二头肌外侧头部肌肉痉孪，膝关节屈曲70度痉挛状态。同年5月，医院全国疼痛诊疗研究中心会诊，疼痛专家樊碧发教授支持我院的“复杂性局部疼痛综合征”的诊断，并指出左下肢疼痛和屈膝肌痉挛与四个月前的神经阻滞治疗在理论上没有联系，疼痛的性质为病理性神经源性疼痛，并建议给予加巴喷丁胶囊日服，我院按照专家的意见给予治疗，但遗憾的是直至某甲要求出院也未能治愈罕见的复杂性区域疼痛综合征。
自年首次发现该病至今多年的时间里，许多学者报道了一些病例并采用了不同的命名，应用较多的是“反射性交感营养不良”，直到年世界疼痛学会才规范统一命名为“复杂性局部(或称区域)疼痛综合征”，即“反射性交感营养不良”、“复杂性局部(或称区域)疼痛综合征”是一利，疾病的不同名称；ICD-6中称为“交感神经反射性营养不良”，ICD-10称为“复杂性局部(或称区域)疼痛综合征”。
对于原告某甲的长期持续性的敏感性疼痛，数月后又出现的小腿远端与足踝部皮下脂肪萎缩、皮肤菲薄、皮温低、出汗异常以及以后出现的股二头肌痉挛等一系列症状，符合“复杂性局部疼痛综合征”的第一型即“反射性交感神经萎缩症”；左侧股二头肌痉挛引起的膝关节屈曲、疼痛也是本病的临床表现之一，而非某甲行腰硬膜外阻滞治疗所致，且行肌电图检查，也未发现神经元损伤。
综上，我院的治疗措施并无不当，也没有延误治疗，原告某甲的诉称的“左侧大腿膝关节后侧双边肌肉痉挛，左小腿肌肉呈现萎缩”与我院的治疗没有关系，不是医疗损害，我院不应承担赔偿责任。
专家评析
1、医院针对原告某甲的医疗行为有无过错；如有过错，与某甲的左侧大腿膝关节后侧双边肌肉痉挛、左小腿肌肉萎缩的损害后果之间有无因果关系及责任程度；
2、原告某甲是否构成伤残；如构成伤残，伤残等级是多少；
3、原告某甲的护理期及护理依赖程度；
4、原告某甲是否需要后续治疗；如需后续治疗，后续治疗项目及费用。
（一）被鉴定人某甲的诊疗经过概况
被鉴定人某甲6岁进入国家长跑队行高强度训练，于年发现双足2-4趾屈曲畸形，拇外翻，跑步时疼痛，未予系统治疗，于年6医院行拇外翻矫形术，术后效果不佳，足趾畸形复发且渐加重，以“双足畸形”于年12月11医院，经查体及辅助检查初步诊断：双足拇外翻术后仰趾外翻畸形，双足2-4跖趾关节脱位，双足2-4锤状趾。年12月14日行左足2、3跖截骨矫形，第l、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。年1月10日行右足2、3跖截骨矫形，第l、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。术后患者双足出现严重疼痛，并有左侧足小趾仰趾畸形、叠趾并压迫第四趾，造成第四趾下垂。年4月18日行左足小趾伸肌腱松解，近趾间关节囊松解术，远趾间关节截骨。右足掌趾关节截骨，关节松解。术后患者疼痛仍不缓解，外院疼痛科会诊考虑“复杂性区域疼痛综合征”。医方讨论考虑“反射性交感神经萎缩综合症”，决定行神经阻滞区别是否有交感神经受累。年1月16日、1月23日分别两次行神经阻滞治疗。年2月2患者出现左膝不能伸直。请院外专家考虑为穿刺时神经根损伤或脑脊液、椎体感染所致。后再次至院外专家会诊后指出左下肢疼痛和不能伸直的表现和神经阻滞麻醉在科学理论上没有联系。后患者行肌电图检查结果提示：1．神经传导：左侧胫神经、腓神经感觉、运动传导速度正常范围。2．肌电图：左胫前肌未见自发电位。3．反射与反应：双侧脸神经H反射、左侧胫神经F波测定正常范围。结论：未见明确神经元损害（因患者疼痛未完成全部检查）。医院处对症康复治疗，其症状仍无明显改善。年11月17日出院。出院诊断：后天性（足母）外翻（双侧），后天性膝关节屈曲变形（左侧），交感神经反射性营养不良，发热。
（二）医院针对原告某甲的医疗行为有无过失，与某甲左侧大腿膝关节后侧双边肌肉痉挛、左小腿肌肉萎缩的损害后果之间有无因果关系及责任程度的分析
1.被鉴定人某甲年12月11医院，诊断为：双足拇外翻术后仰趾外翻畸形，双足2-4跖趾关节脱位，双足2-4锤状趾。因足部畸形、疼痛，有手术矫正的指征。某医院年12月14日行左足2、3跖截骨矫形，第l、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。年1月10日行右足2、3跖截骨矫形，第l、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。年4月18日行左足小趾伸肌腱松解，近趾间关节囊松解术，远趾间关节截骨。右足掌趾关节截骨，关节松解。手术指征明确，手术方式合理。
2.术后患者双足出现严重的疼痛，经保守治疗无效，考虑为复杂性区域疼痛综合征第一型（反射性交感神经萎缩综合症），于年1月16日、1月23日分别两次行神经阻滞治疗，该治疗有临床指征，手术方式符合医疗常规。
3.年1月23日第二次神经阻滞治疗后10天（2月2日），患者出现左膝不能伸直，屈肌痉挛现象，被动伸膝可引起剧烈疼痛。经分析认为，医方两次神经阻滞治疗均于腰3-4间隙穿刺，而成人脊髓止于椎管的第一腰椎下缘水平，以下则为马尾神经，该术式理论上不能造成脊髓损伤。马尾神经损伤表现为迟缓性瘫痪，且如果穿刺直接造成脊髓或神经根损伤其症状体征应在损伤后即出现，而患者为术后10天出现，故其神经阻滞治疗后出现的左膝不能伸直，屈肌痉挛问题不能用神经阻滞治疗过程中医源性损伤解释，但不能排除与神经阻滞治疗有关，或术后出现新发上运动神经元疾病的可能，出现上述问题后，医方未尽快请神经内外科相关科室会诊以明确病因并指导下一步治疗，对其病情诊断及治疗有延误，存在过失。
综上，某医院对被鉴定人某甲的诊疗行为存在过失，与被鉴定人某甲目前遗有左膝不能伸直，屈肌痉挛，下肢肌肉萎缩的损害后果之间存在一定程度的因果关系，医方应承担次要责任。
三、被鉴定人某甲伤残等级、护理期及护理依赖程度
（一）被鉴定人某甲目前左膝关节90°屈曲位挛缩，可屈曲至°，左膝关节活动功能丧失75%，根据《人体损伤致残程度分级》第5.8.6.8）款之规定，被鉴定人某甲损伤构成八级伤残。
（二）依据GB/T—《人身损害护理依赖程度评定》相关规定，被鉴定人某甲目前不构成护理依赖，依据GA/T-《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.8.2款、附录A.5款、A.6款、A.7款之规定，被鉴定人某甲护理期拟24个月为宜。
五、鉴定意见
（一）某医院对被鉴定人某甲的诊疗行为存在过失，与被鉴定人某甲目前遗有左膝不能伸直，屈肌痉挛，下肢肌肉萎缩的损害后果之间存在一定程度的因果关系，医方应承担次要责任。
（二）被鉴定人某甲损伤构成八级伤残。
（三）被鉴定人某甲目前不构成护理依赖。
（四）被鉴定人某甲护理期拟24个月为宜。
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