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妇产主治医师笔记第二十二章bull
妇产主治医师?女性盆底功能障碍性疾病及生殖器官损伤
大纲要求
（一）子宫脱垂
（二）膀胱膨出与直肠膨出
（三）压力性尿失禁
（四）其他损伤性疾病
（一）
子宫脱垂
概念
子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外，称为子宫脱垂。常伴有阴道前、后壁膨出。本病主要病因是盆底支持组织的损伤、薄弱。解放前在我国子宫脱垂为常见妇女病之一。解放后在妇女劳动力较强的山区、丘陵地带仍不断发生，多见于已婚多产者，也可见于营养不良、腹压增加的人。目前本病的治疗采用子宫托疗法和手术疗法，疗效好。
临床分度
患者自觉腹部下坠，腰酸、走路及下蹲时更明显。轻度脱垂者阴道内脱出物在平卧休息后能自行还纳，严重时脱出物不能还纳，影响行动。子宫颈因长期暴露在外而发生黏膜表面增厚、角化或发生糜烂、溃疡。患者白带增多，并有时呈脓样或带血，有的发生月经紊乱，经血过多。伴有膀胱膨出时，可出现排尿困难、尿潴留、压力性尿失禁等。子宫脱垂为子宫沿阴道向下移位，根据脱垂的程度可分为3度：
1.Ⅰ度指宫颈外口水平低于坐骨棘水平，未达到处女膜缘，宫颈及宫体仍位于阴道内。该程度子宫脱垂无须治疗，注意休息即可恢复。
2.Ⅱ度指子宫颈已脱出阴道口之外，而子宫体或部分子宫体仍在阴道内。但因包括范围过大，轻者仅宫颈脱出阴道口外，重者可因宫颈延长，以致延长的宫颈及阴道壁全部脱出阴道口外。
Ⅱ度子宫脱垂又分轻、重两型：
①Ⅱ度轻型子宫颈脱出阴道口外，宫体仍在阴道内。
②Ⅱ度重型宫颈与部分宫体以及阴道前壁大部或全部均脱出阴道口外。
3.Ⅲ度指整个子宫体与宫颈以脱出阴道口外。
病因
1、分娩损伤分娩损伤是主要原因。分娩时，第二产程延长或阴道助产，造成宫颈-子宫韧带及盆底肌过度延伸，甚至出现撕裂，产后局部张力降低，则导致本病。
2、长期腹压增加长期慢性咳嗽、习惯性便秘、长时间站立或蹲位、经常重体力劳动以及巨大腹腔肿瘤等，可使腹压增高、子宫下移而发生脱垂。
3、产褥期过早重体力劳动及负重产妇参加体力劳动或蹲式劳动，可使腹压增高，增高的腹压将子宫推向阴道而发生脱垂。
4、盆底组织发育不良或松弛子宫脱垂偶见于未产妇，多是先天性盆底组织发育不良或退行性变所致。此外，营养不良可引起支持子宫的结缔组织发育不良而导致子宫脱垂；部分老年女性因雌激素水平下降，盆底组织萎缩，对子宫的承托能力下降，也可发生子宫脱垂。
5、医源性原因手术可造成的盆腔支持结构的缺损。
临床表现
患者自觉腹部下坠，腰酸、走路及下蹲时更明显。轻度脱垂者阴道内脱出物在平卧休息后能自行还纳，严重时脱出物不能还纳，影响行动。子宫颈因长期暴露在外而发生黏膜表面增厚、角化或发生糜烂、溃疡。患者白带增多，并有时呈脓样或带血，有的发生月经紊乱，经血过多。伴有膀胱膨出时，可出现排尿困难、尿潴留、压力性尿失禁等。子宫脱垂为子宫沿阴道向下移位，根据脱垂的程度可分为3度：
1.Ⅰ度指宫颈外口水平低于坐骨棘水平，未达到处女膜缘，宫颈及宫体仍位于阴道内。该程度子宫脱垂无须治疗，注意休息即可恢复。
2.Ⅱ度指子宫颈已脱出阴道口之外，而子宫体或部分子宫体仍在阴道内。但因包括范围过大，轻者仅宫颈脱出阴道口外，重者可因宫颈延长，以致延长的宫颈及阴道壁全部脱出阴道口外。
Ⅱ度子宫脱垂又分轻、重两型：
①Ⅱ度轻型子宫颈脱出阴道口外，宫体仍在阴道内。
②Ⅱ度重型宫颈与部分宫体以及阴道前壁大部或全部均脱出阴道口外。
3.Ⅲ度指整个子宫体与宫颈以脱出阴道口外。
诊断
①患者自觉阴道内有肿块脱出，重度者感下坠，可有小便困难。
②妇科检查：嘱病人向下迸气，当腹压增加时，如子宫外口达坐骨嵴水平以下或露于阴道口，即可确诊
鉴别诊断
根据病史及检查所见容易确诊。
预防和治疗
因手术后对再次阴道分娩有一定影响，故手术仅适用于严重病例及不再生育的妇女。
1.子宫托治疗
（1）适应证子宫托很早就被用来治疗子宫脱垂。能使患者自行掌握，但重症子宫脱垂、阴道过度松弛者不宜用。
（2）子宫托型号以稍大于生殖（耻骨尾骨肌）裂隙为宜，一般裂隙横径以4厘米最多，故多采用中号子宫托。经过一段时间，耻骨尾骨肌逐渐恢复其弹力，脱出部复位后组织水肿消失，重量减轻，子宫即可不再脱出。
（3）使用时间一般晨起劳动前放托，晚间取出，洗净。月经期最好不用。塑料托表面光滑，遇酸碱不易变质，对组织刺激性小。上托后，症状即消失，可参加各项劳动而无痛苦。
2.盆底肌锻炼适用于轻症患者。肛提肌锻炼方法为：用力行收缩肛门运动，盆底肌肉收缩3秒以上后放松，每次连续进行10～15分钟，每日2～3次，第一次锻炼应在起床前进行。
3.手术治疗根据子宫脱垂的病因、病情严重程度、有无其他周围脏器膨出、有无生育要求等各方面条件，选择适当的手术方式，以达到恢复正常解剖及其功能的目的。包括缩短松弛的主韧带，以改进子宫的支持力量；纠正子宫形态异常，如子宫颈已延长肥大者，必须切除部分子宫颈，以恢复宫颈正常长度；缩短耻骨膀胱宫颈筋膜，加强前阴道壁的支持力；缝合耻骨尾骨肌裂隙，重新建立功能良好的会阴体。
4.注意事项
（1）适当休息，避免重体力劳动
（2）避免长期站立或下蹲、屏气等增加腹压的动作。
（3）保持大小便通畅。
（4）及时治疗慢性气管炎等增加腹压的疾病。
（5）适当进行身体锻炼，提高身体素质。
（二）
膀胱膨出与直肠膨出病因及病理
膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁。阴道前壁的支持组织主要是耻骨膀胱宫颈筋膜。阴道周围的筋膜向上与围绕宫颈的筋膜连接且与韧带相会合。宫颈两侧的膀胱宫颈韧带对维持膀胱的正常位置亦起重要作用。分娩时，若上述筋膜、韧带过度伸展或撕裂，产褥期又过早参加体力劳动，致使阴道支持组织不能恢复正常，膀胱及由于其紧连的阴道前壁上2/3段即可向下膨出。阴道分娩，特别是当第二产程延长时，直肠阴道间的筋膜以及耻骨尾骨肌纤维，长期受压而过度伸展或撕裂，导致直肠前壁似一盲袋向阴道后壁凸出，即为直肠膨出。
临床表现
轻者多无明显症状，重得感下坠、腰酸痛，自觉有块状物自阴道脱出，站立过久，下坠感更明显。当尿道膀胱后角变锐时，膀胱膨出同时伴有排尿困难，有尿潴留。当膀胱膨出伴有尿道膀胱后角小时，咳嗽、用力时有张力性尿失禁，尿液可溢出。直肠膨出时排便困难，有时需用手指压膨出的阴道后壁，才能排空大便。
诊断依据
主要依靠阴道视诊及触诊。视诊时阴道口宽阔，伴有陈旧性会阴裂伤。阴道口突出物在屏气时可能增大。触诊时突出包块为前阴道壁、柔软而边界不清。如用金属导尿管插入尿道膀胱中，则在可缩小的包块内触及金属导管，可确诊为膀胱或尿道膨出，也除外阴道内其他包块的可能，如粘膜下子宫肌瘤、阴道壁囊肿、阴道肠疝、肥大宫颈及子宫脱垂（可同时存在）等。
直肠膨出的诊断
窥诊可见阴道后壁呈球形膨出，应仔细检查，作肛诊时手指伸入膨出部，即可确诊。直肠膨出的鉴别诊断
1.阴道后疝高位直肠前突应与阴道后疝相鉴别。阴道后疝是指阴道和直肠间的腹膜疝囊，其内容物包括小肠、肠系膜、网膜等。病人多有盆腔的沉重感和下坠感，特别是在站立时。这是由于疝囊内容物中肠系膜的重力牵引所致。诊断方法：当病人站立且有下坠感时，应用瓦尔萨尔瓦手法同时作直肠和阴道检查，若觉拇指和示指间有饱满感，表明有阴道后疝。若阴道后疝误诊为直肠前突而手术，则术中易损伤腹腔内容物，且直肠前突修补后很快复发。
2.巨结肠症和肛门功能不良肛门功能测试可资鉴别，直肠前突括约肌紧张过度，而巨结肠症和肛门功能不良的括约肌松弛。
治疗
无症状的轻度患者无需治疗，重者应行阴道前壁修补术，或行阴道后壁及会阴修补术。
（三）
压力性尿失禁概念
压力性尿失禁（StressUrinaryIncontinence,SUI）指喷嚏或咳嗽等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口渗漏。症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主溢尿。体征是腹压增加时，能观测到尿液不自主地从尿道流出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意漏尿。
病因
（1）妊娠与阴道分娩妊娠与阴道分娩为压力性尿失禁的主要病因。妊娠和分娩过程中，胎先露对盆底肌肉过度压迫，使用胎头吸引器和臀位牵引等阴道手术分娩，产后腹压增高等均可造成盆底组织松弛。Van的一组病例对照研究的多元回归分析发现张力性尿失禁与第一胎的第二产程延长无关，而与产钳助娩明显相关。Persson发现压力性尿失禁的发生与初产年龄、产次、胎儿出生体重和会阴麻醉明显相关。
（2）尿道、阴道手术阴道前后壁修补术、宫颈癌根治术、尿道憩室切除术等均可破坏尿道膀胱正常解剖支持。
（3）功能障碍先天性膀胱尿道周围组织支持不足或神经支配不健全，为青年女性及未产妇的发病原因。绝经后妇女由于雌激素减退，而使尿道及膀胱三角区黏膜下静脉变细，血液供应减少和黏膜上皮退化，尿道和膀胱的浅层上皮组织张力减退，尿道及周围盆底肌肉萎缩，因而尿失禁。Salinas还发现虽绝经状态与压力性尿失禁发生相关，但发生风险并未随年龄上升而增加，在52岁后发生压力性尿失禁的风险消失。绝经前发病往往由于营养不良、体质虚弱，致尿道膀胱颈部肌肉及筋膜萎缩而尿失禁。
（4）盆腔肿物当盆腔内有巨大肿物，如子宫肌瘤、卵巢囊肿时致腹压增加，膀胱尿道交接处位置降低而尿失禁。
（5）体重许多文献报道压力性尿失禁的发生与患者的体重指数（BWI）的增高有关。
（6）周期性压力性尿失禁在月经后半期的压力性尿失禁症状更明显，可能与黄体酮使尿道松弛有关。
临床表现
几乎所有的下尿路症状及许多阴道症状都可见于压力性尿失禁。
腹压增加下不自主溢尿——是最典型的症状；
尿急、尿频、急迫性尿失禁、排尿后膀胱区胀满感——亦是常见症状；
80%的压力性尿失禁——伴有阴道膨出。
诊断依据
根据典型的压力性尿失禁症状，即大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液溢出，停止加压动作时尿流是否随即终止即可明确诊断。
专业的诊断还应包括必要的体格检查、化验室检查和器械检查，压力诱发试验，尿垫试验和尿失禁问卷等。还应注意与急迫性尿失禁和充溢性尿失禁等常见尿失禁相鉴别。
根据临床症状，可将压力性尿失禁分为三度：
轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。
中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。
重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。
治疗
1.良好生活方式减肥，戒烟，改变饮食习惯等。
2.盆底肌训练目前尚无统一的训练方法，较共同的认识是必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌（提肛运动）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反复10～15次，每天训练3～8次，持续8周以上或更长。此法方便易行，适用于各种类型的压力性尿失禁。停止训练后疗效的持续时间尚不明确。
3.药物治疗主要为选择性α1-肾上腺素受体激动剂，可刺激尿道平滑肌α1受体，以及刺激躯体运动神经元，增加尿道阻力。副作用为高血压、心悸、头痛、肢端发冷，严重者可发作脑中风。常用药物：米多君、甲氧明。米多君的副反应较甲氧明更小。此类药物已被证明有效，尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。
4.手术治疗手术治疗的主要适应征包括：
（1）非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者。
（2）中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。
（3）生活质量要求较高的患者。
（4）伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。目前经阴道尿道中段吊带术已逐渐取代了传统的开放手术，具有损伤小、疗效好等优点，主要的方式有TVT，TVT-O，TOT等。合并症主要有尿潴留，膀胱损伤，吊带侵蚀等，但发生率很低。
（四）
其他损伤性疾病（1）生殖器官瘘
①病因
（一）产伤 是引起尿瘘的主要原因。异常产第二产程延长，阴道前壁、膀胱及尿道被过分挤压于胎头与耻骨之间，致软组织发生水肿、缺血、坏死脱落，最后可形成瘘。常于产后一周左右开始漏尿。
（二）手术创伤 难产手术助产，可因指征、条件未掌握好，或因操作粗暴，损伤了阴道、膀胱、尿道或直肠，立即漏尿或大便，如不修复，即形成尿瘘或粪瘘。盆腔或阴道妇科手术，尤其是肿瘤根治手术，如操作不细致，均可损伤膀胱或输尿管而形成瘘。
（三）其它原因 少数系因癌肿转移、放射治疗损伤及结核等引起。
②诊断
根据病史及症状，诊断多不困难，但应明确瘘管的性质和部位，可用窥阴器及手指触诊来确定。暴露不够满意时，可用导尿管或探针探测来查明。
瘘孔较小不易查清时，可在阴道内放置干净纱布一块，经导尿管将美兰或龙胆紫稀释液注入膀胱内，抽出纱布，根据纱布上染色部位来确定瘘的部位。如纱布被打湿但不染色，可重新放入纱布，从静脉注射0.4%靛胭脂3～5ml，5～7分钟后阴道内纱布如染有淡兰色，说明系输尿管阴道瘘，必要时行肾盂输尿管造影。
少数经上述检查仍不能确诊时，可行膀胱镜或尿道镜检查。
③防治
提高产科工作质量与妇科手术技术，绝大多数尿瘘是可以避免发生的。认真执行产前检查，正确处理异常分娩，防止滞产或第二产程延长，如膀胱及阴道受压过久，疑有损伤可能者，产后应放置导尿管，持续开放8～12天，使尿流通畅，保持膀胱空虚，改善组织血运，有利受伤组织的恢复，有可能防止尿瘘形成。
治疗
以手术为主。因局部病变（癌、结核）造成者，先针对病因治疗，然后再根据病情考虑修补术。
（一）手术时间的选择 器械损伤的新鲜清洁瘘孔应立即修补。如因感染、组织坏死，当时不能修补或第一次修补失败者，应在3～6个月后，待局部炎症水肿充分消退以后再行修补。有的瘘孔不太大，2个月自愈者也属可能。手术宜在月经净后3～5天进行，有利于伤口愈合。
（二）手术途经的选择 主要经阴道修补。瘘孔部位较高者可经腹（腹膜外或腹腔内）切开膀胱或于膀胱外进行修补，或经阴道与经腹部联合手术。
（三）术前准备 目的在于创造手术有利条件，促进伤口愈合：
⑴控制炎症，如皮炎、尿道感染等；
⑵老年或闭经患者，给少量雌激素，促进阴道上皮增生变厚，有利伤口愈合；
⑶疤痕严重者，术前给肾上腺皮质激素、透明质酸酶或糜蛋白酶等促使疤痕软化；
⑷术前作尿培养加药物敏感试验，便于术后抗生素的选择应用。
（四）术后护理 术后护理是保证手术成功的重要环节。应用抗生素防止感染；根据瘘孔的部位、大小及手术难易，采用保留导尿管或耻骨上膀胱造瘘，保证膀胱引流持续通畅。多饮水，增加尿量，以达到自身冲洗膀胱的目的，每1～2小时记录尿量1次，如未及时发现导尿管阻塞，易导致手术失败；导尿管一般放置8～12天，时间太短，影响伤口愈合，太长，易引起感染；应保持大便通畅。
（2）尿瘘
①病因
（1）产伤是尿瘘的主要原因。
（2）妇科手术损伤：在腹部或阴道手术中，可因解剖层次不清，医学
教育网搜集操作不细致而误伤膀胱、尿道或输尿管，造成尿瘘。
（3）生殖器晚期癌浸润膀胱或尿道，过量的腔内放射治疗，阴道内放置腐蚀性药物或子宫托长期不取出等，均可引起组织坏死造成尿瘘。
②诊断
（1）亚甲蓝试验：目的鉴别尿瘘部位。方法是将ml稀释亚甲蓝溶液经尿道注入膀胱，见到有蓝色液体经阴道壁小孔溢出膀胱阴道瘘；蓝色液体自宫颈外口流出为膀胱宫颈瘘或膀胱子宫瘘；阴道内流出清亮液体，说明尿液来自膀胱以上，为输尿管阴道瘘；如无蓝色的液体流出，但拔除尿管后可见阴道内有蓝色液体流出，为尿道阴道瘘。
（2）靛胭脂试验：为进一步确诊输尿管阴道瘘，将上述试验中阴道流出来清亮液体者，静推靛胭脂5ml，10分钟后镂孔流出蓝色尿液，确诊为输尿管阴道瘘。
（3）膀胱镜检查：可直视下了解瘘孔位置。
（4）双肾造影显像：了解双侧肾功能及上尿路是否通畅。
③防治
1.新鲜瘘孔一经发现立即手术治疗。
2.坏死及伴有感染的瘘孔治疗应选择在发现后的3～6个月后，治疗要充分消失，等待瘢痕软化、局部血液循环建立后进行修补手术，争取一次成功。术后视情况保留尿管7～14天，并注意局部清洁。
1.定期产前检查，细致观察产程，防止第二产程延长和滞产。
2.阴道手术或分娩前，一定先导尿。3.妇科手术应明确解剖关系再手术，一经发现立即修补。
（3）粪瘘
①病因
主要是以产伤（胎儿头压迫阴道后壁时间太长）和手术损伤（缝线穿过直肠黏膜）为主。也可发生在肿瘤放疗之后。
②诊断
妇科检查阴道窥器暴露下直接可见瘘孔，用探针探入，另一手指于直肠内可能触及探针，即可诊断。
③防治
1.新鲜粪瘘发现后，如瘘孔较小，可局部消炎，禁食1个月，配合静脉高营养，经保守治疗后可以愈合。
2.如瘘孔较大，或伴有感染，可在外科行人工肛门外，并于后3～６个月后手术修补瘘孔，待瘘孔完全愈合后，再行肠管回纳修补术。瘘孔修补术前需做好肠道准备，口服抗生素，并于手术前一晚及当日早晨行清洁灌肠。术后保持清洁，口服阿片酊，控制4～5天不排便。
1.分娩时缩短第二产程，注意保护会阴。
2.会阴缝合后常规肛查注意有无肠线穿透直肠，如发现立即拆除重逢。3.脱垂者不可长期放置子宫托不取。
（高频考点）
A型题
1、防止子宫脱垂的最重要的韧带是
A、子宫主韧带
B、子宫圆韧带
C、子宫阔韧带
D、骨盆漏斗韧带
E、卵巢固有韧带
参考答案：A
2、ManChester手术适应证是
A、I度子宫脱垂
B、Ⅱ度子宫脱垂
C、Ⅲ度子宫脱垂
D、子宫脱垂合并膀胱膨出
E、年龄较轻、宫颈较长的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂
参考答案：E
3、子宫脱垂患者，宫颈及部分宫体脱出阴道口。应属
A、I度轻
B、I度重
C、Ⅱ度轻
D、Ⅱ度重
E、Ⅲ度
参考答案：D
A2型题
4、37岁，妇女，因阴部有块物脱出就诊。妇科检查见部分宫体与宫颈外露于阴道口，宫颈较长。本例正确处理应是
A、阴道前后壁修补术
B、Manchester手术
C、阴道纵隔成形术
D、经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术
E、经腹子宫全切除术
参考答案：B即阴道前后壁修补、主韧带缩短及部分宫颈切除，适于年轻、宫颈延长、保留子宫的ⅡⅢ度。
5、女，56岁。阴道脱出肿物2年。妇产检查:阴道前壁膨出，宫颈光滑，用力时宫颈及部分宫体脱出阴道口外。该患者应诊断为阴道前壁膨出和子宫脱垂
A、I度轻型
B、I度重型
C、Ⅱ度轻型
D、Ⅱ度重型
E、Ⅲ度
参考答案：D
6、47岁妇女，自述阴部有一肿物脱出7个月。妇科检查见宫颈全部及部分宫体外露于阴道口，触之宫颈较长。本例选择恰当的手术应是
A、阴道前后壁修补术
B、ManChester手术
C、经腹子宫全切除术
D、经阴道子宫全切及阴道前后壁修补术
E、阴道纵隔形成术
参考答案：B
7、59岁妇女，孕5产4，阴道脱出一物已4年，妇科检查:宫颈及宫体全部脱出至阴道口外，阴道前后壁有小溃疡，其最有效的治疗方法
A、子宫托
B、曼氏手术
C、阴式子宫全切术
D、阴道前后壁修补术
E、经阴道全子宫切除+阴道前后壁修补术
参考答案：E
8、尿瘘患者检查时应取的体位
A、平卧位
B、侧卧位
C、膝胸卧位
D、膀胱截石位
E、俯卧位
参考答案：E
A3/A4题型
(9~11题共用题干)
女性，46岁。主诉排便时阴道脱出一块物，检查见用力时阴道前壁膨出，宫颈延长，宫颈外口露于阴道口外，宫体仍在阴道内，附件未扪及
9、本例应诊断为
A、阴道前壁膨出
B、子宫脱垂I度
C、阴道后壁膨出
D、子宫脱垂Ⅱ度重
E、子宫脱垂Ⅱ度轻
参考答案：E
10、本例选择恰当的手术为
A、ManChester手术
B、阴道前后壁修补术
C、阴式子宫全切除术
D、阴式子宫全切除术+阴道壁修补术
E、经腹子宫全切除术
参考答案：A
你做对了吗？
一周执业医师复习大纲22、女性盆底功能障碍性疾病及生殖器官损伤
23、性及女性性功能障碍
24、异常分娩
25、计划生育
26、妇女保健
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