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194肌萎缩侧索硬化的治疗nbsp
三．细胞移植
由于ALS病程相对较短，致死率高，现阶段药物治疗疗效尚不能令人满意；进入21世纪后，一些细胞移植临床治疗探索结果突破了肌萎缩侧索硬化（ALS）无任何方法逆转病情的传统观念，显示以细胞移植治疗为基础的神经修复干预策略在ALS有广阔应用前景。目前已有脐血干细胞、骨髓间充质干细胞、神经干细胞、嗅鞘细胞等移植治疗ALS临床报道。
（一）细胞移植方法
目前ALS常用细胞移植方法有：脑内移植、脊髓内移植、椎管内蛛网膜下腔移植、静脉移植。
（二）细胞移植种类
1.嗅鞘细胞
（1）作用机制
嗅鞘细胞分泌多因子综合作用，可能改变肌萎缩侧索硬化病变局部环境，支持神经元存活，起到阻止或逆转运动神经元凋亡、丢失和侧索损害的作用；同时脱髓鞘锥体束髓鞘化修复，改善神经信号传导等都可能有助于临床功能进步。
（2）疗效
嗅鞘细胞移植后一段时间内能有效阻止或逆转肌萎缩侧索硬化患者病情的进行性恶化趋势，术后肌电图检查也证实肌萎缩侧索硬化肌电的特征性损害得到改善，并在一定程度上改善肺功能，从而为预防肺功能衰竭和肺部感染发生，延长患者生命、提高患者生存质量具有重要意义，联合移植和神经保护药物、适当康复治疗，将提高疗效。
2.骨髓基质细胞（bonemarrowstromalcellsBMSCs）
意大利研究者将在脊髓内植入自体骨髓基质细胞。骨髓取自髂后上棘，体外扩增后，细胞与2ml脑脊液混悬，移植入脊髓。结果4例患者有肋间神经痛，平均术后3天缓解；5例患者下肢感觉减退，术后6天缓解（Mazzini等，）。本组7例患者3年随访报告称4例患者线性恶化趋势延缓（Mazzini等，）。随后他们报道将自体MSCs注射到9例ALS患者胸髓实质内，随访4年无急性和晚发副作用。影像学检查未发现脊髓新异常。4例患者最大肺活量和ALS-FRS评分进行性下降减缓（Mazzini等，）。
Deda等将自体骨髓基质细胞移植到13例ALS患者的C1-C2区域，在一年随访期内9例患者症状好转，1例患者病情稳定，3例患者死于肺部感染和心肌梗塞。认为该细胞治疗ALS安全有效（Deda，）。
赖福生等（）采集例ALS患者自体骨髓，采用沉淀、离心等方法获得含干细胞的骨髓有核细胞混悬液，再将其移植入蛛网膜下腔；观察患者运动功能变化。结果移植后第5d例患者只手单手握力较移植前增加（1.21±1.93）kg；移植后1~20d内患者运动功能开始改善；第1个月89％患者病情好转，第2个月6.2％持续好转、75.9％保持稳定，第3个月41.2％保持稳定，第4个月19％保持稳定，第5个月7.2％保持稳定。他们认为自体骨髓有核细胞蛛网膜下腔移植在一定时间内可有效缓解ALS临床症状。
龚启明等（）疗效评估以肌张力是否下降，言语不清、吞咽困难是否改善，抬头困难是否改善，肌束震颤次数是否减少，肌力是否增高为标准，以上各项任何一症状缓解即为有效。72例患者通过蛛网膜下腔实施自体骨髓干细胞移植（每例患者分离出骨髓干细胞混合液3~8mL，依据患者的上下肢损伤或假性延髓麻痹程度行腰椎穿刺或颈池穿刺），结果术后1周左右5种症状均减轻者2例，任意4种症状得到缓解者6例，任意3种症状得到缓解者20例．任意2种症状得到缓解者28例，任意1种症状得到缓解者10例，有效率为92％，近期疗效确切。
3.脐血细胞（UCBCs）
杨波等采用静脉滴注结合腰椎脊髓蛛网膜下腔注射UCBCs悬液方法治疗ALS。选用《神经康复功能评定系统-V软件》对治疗前3d、治疗后2~3月ALS患者的肢体运动（Cart-Shephard评分）、构音障碍（Frenehay评分）、平衡能力（Berg评分）、功能独立性评定（FIM）各方面的功能进行评估，结果显示有一定疗效（杨波，）。同时观察移植到能够降低ALS患者血浆、脑脊液中Glu浓度（曹勇等，）。
梁豪文等（）用类似方法对11例ALS患者进行治疗，以FIM评分及总T细胞进行流式细胞检测为评价指标。结果ALS患者治疗前后FIM评分分别为（72.91±12.52）分、（.64±9.94）分以及T淋巴细胞总数分别为（82.31±2.20）个、（77.55±4.45）个；提示细胞具免疫调节作用。
4.人胚神经干/祖细胞
近来有报道人胚胎神经干/祖细胞移植短期内对言语模糊、吞咽困难、呼吸困难、肌跳、患肢无力等症状有不同程度改善（安沂华等，）。曹红宾等应用胚胎来源神经干/祖细胞移植治疗32例肌萎缩侧索硬化患者，移植后32例患者脑脊液/血清白蛋白浓度商均明显增加，脑脊液中IgG、IgA、IgM浓度均显著升高。认为免疫因素在肌萎缩侧索硬化的发病中起作用，调节免疫系统将影响肌萎缩侧索硬化的病程（曹红宾，）。
5.造血干细胞（hematopoieticstemcell，HSC）
美国休斯顿Methodist神经研究所报道6例患者先全身放射治疗，周围血同种异体造血干细胞输注。结果表明，细胞可以进入宿主中枢神经运动神经元病理变化部位，发挥免疫调节作用。HSC虽然将来有望作为基因治疗载体，但目前尚未发现其临床疗效（Appel等，）。在使用各种因子刺激活化和动员骨髓HSC时，有一些副作用，如可激活小胶质细胞，最近加拿大一项小规模临床试验采用粒细胞集落刺激因子（granulocyte-colonystimulatingfactor，G-CSF）动员周围血干细胞（peripheralbloodstemcells，PBSC），然后回输到ALS患者，没有发现任何副反应（Cashman等，）。
ALS细胞移植治疗临床研究已显示出一定价值，而进一步细胞移植治疗则需要解决以下问题：治疗ALS最合适细胞，移植合适部位和方法，促进细胞生长和分化因子，抗排斥反应，移植物生物安全性等。
四．神经刺激或调控
重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）可以影响ALS病程，意大利Zanette等（）在一项对照试验中，检查了5-HzrTMS对ALS患者皮层效力、疲劳和生活质量的影响。10例患者接受2周治疗或假治疗。结果显示，生活质量、最大随意等长收缩力等改善。
rTMS可以调节皮层神经传递，特定参数的重复刺激－连续θ爆发刺激（continuoustheta-burststimulation，cTBS）产生显著和长时程运动皮层兴奋性抑制；DiLazzaro等（）完成双盲、安慰剂对照试验。20例ALS随机分为两组，rTMS运动皮层每月连续刺激5天×6个月，患者耐受良好。15例完成研究，包括7例试验组，8例对照组。在试验的6个月中，两组均病情继续加重，但试验组轻度延缓恶化。
五．康复锻炼
康复锻炼是否增加或延缓ALS患者运动神经元变性尚存在争议。根据ALS发病假说包括兴奋性中毒、氧化应激和钙超载，可选择性损害易损运动神经元，而强力锻炼可能通过提高运动神经元的放电率放大这些致病因素。
作者：医院陈琳
