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金陵肢创第二十八期骨折愈合过程及转归
金陵肢创联盟
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本期导读
如何让骨折快速完美的愈合一直是骨科治疗中最重要的课题之一，而某些因素及治疗却会直接影响着骨折的转归。本期我们就先从骨的结构、骨折的类型以及影响骨折愈合的常见因素开始说起。
周强副主任医师
空军运动医学学组委员
东部战区骨科专业委员会骨病肿瘤学组委员
中国残疾人康复协会肢体残疾协会青年委员
南京医学会骨科分会青年委员
对各种严重的骨科创伤积累较丰富治疗经验，擅长脊柱、骨关节疾病的诊治。发表SCI论文一篇，国家核心期刊发表论文10篇，获军队医疗成果三等奖一项。
一、骨的结构
1、骨膜
骨外膜可分为内、外两层。外层致密，主要有许多胶原纤维束；内层疏松，含有丰富的骨原细胞，对骨的生长、再生和修复起重要作用，故又称生发层。
2、骨组织
骨组织也称为骨质，是骨的主要部分。骨组织在骨内的存在形式有两种，即密质骨和松质骨。
2.1密质骨由于密质骨的致密性好，因而其抗压、抗弯曲强度都很高。一些长骨的干和其他类型骨中的骨骺部分都有很大部分的密质骨成份。
2.2松质骨呈海绵状，弹性较大，结构疏松多孔，孔内含有骨髓。其位于骨的深部，由许多骨小梁构成。骨小梁呈针状或不规则的细杆状，均有若千层骨板平行排列组成。由骨板组成的骨小梁相互连接、搭成网架，网眼内充以骨髓、神经和血管等，所以，骨小梁的网眼实际上就是骨髓腔。大量相互连通的小型骨髓腔充分表现出骨小梁网在空间结构上的疏松特征。
3.1骨细胞是扁椭圆形、多突起的细胞，单个分散排列于骨板内或骨板间，其胞质嗜碱性。骨细胞胞体位于骨陷窝内，突起位于骨小管内。相邻骨细胞的突起以缝隙连接相连，离子和小分子物质可通过此连接从一个骨细胞进入另一个骨细胞。骨小管也彼此相互沟通，骨陷窝和骨小管内含有组织液，可营养骨细胞和排出代谢产物。
3.2成骨细胞又称为骨母细胞，是形成骨组织的细胞，能合成和分泌骨基质，并参与骨的钙化，调节钙磷骨进出量。成骨细胞来源于骨祖细胞。成骨细胞常存在于新生骨的表面，呈单层排列。成骨细胞产生的类骨质填充于成骨细胞间逐渐将成骨细胞包埋，成骨细胞被埋入类骨质中转化为骨细胞。
3.3破骨细胞是专门从事骨吸收功能的一种细胞，故名破骨细胞。骨组织被侵蚀溶解称为骨组织重吸收，破骨细胞侵蚀溶解骨组织的作用称为破骨细胞性溶骨作用。破骨细胞分布着降钙素与甲状旁腺激素的受体，受甲状旁腺激素的响使破骨细胞数量增加，降钙素则抑制破骨细胞活动。
骨组织中的钙和磷不断更新，与机体的钙磷代谢密切相关，当机体需要时可以通过动员大量钙、磷离子入血或将血中过量的钙、磷离子贮存于骨，从而维持血钙的稳定。
二、骨折
外伤后导致骨的连续性和完整性受到破坏即为骨折。根据骨折移位情况，可以分为裂纹骨折、粉碎骨折、螺旋骨折、压缩骨折等类型。小儿多为青枝骨折，一般骨折错位不明显。临床表现为外伤以后立即出现疼痛、肿胀、活动障碍，若骨折错位，还可有局部畸形、异常活动和骨折摩擦音。严重者可损伤局部血管、神经、脏器等组织。
3.1血肿形成
骨折时除骨组织被破坏外，也一定伴有附近软组织的损伤或撕裂。骨组织和骨髓都富含血管，骨折后常伴有大量出血，填充在骨折的两断端及其周围组织间，形成血肿。骨折时由于骨折处营养骨髓、骨皮质及骨膜的血管随之发生断裂，因此在骨折发生的1～2天内，可见到骨髓造血细胞的坏死，骨髓内脂肪的析出，以后被异物巨细胞包绕形成脂肪“囊”。骨皮质亦可发生广泛性缺血性坏死，骨坏死在镜下表现为骨陷窝内的骨细胞消失而变为空穴。如果骨坏死范围不大，可被破骨细胞吸收，有时死骨可脱落、游离而形成死骨片。
3.2纤维骨痂形成大约在骨折后的2～3天，从骨内膜及骨外膜增生的纤维母细胞及新生毛细血管侵入血肿，血肿开始机化。这些纤维母细胞实质上多数是软骨母细胞及骨母细胞的前身。上述增生的组织逐渐弥合，填充并桥接了骨折的断端，继而发生纤维化形成纤维性骨痂，或称暂时性骨痂肉眼上骨折局部呈梭形肿胀。约经1周左右，上述增生的肉芽组织及纤维组织部分可进一步分化，形成透明软骨。透明软骨的形成一般多见于骨外膜的骨痂区，而少见于骨髓内骨痂区，可能与前者血液供应较缺乏有关。此外，也与骨折断端的活动度及承受应力过大有关。但当骨痂内有过多的软骨形成时会延缓骨折的愈合时间。
3.3骨性骨痂形成
骨折愈合过程的进一步发展，是骨母细胞产生新生骨质逐渐取代上述纤维性骨痂。开始形成的骨质为类骨组织，以后发生钙盐沉着，形成编织骨，即骨性骨痂。纤维性骨痂内的软骨组织，和骨发育时的软骨化骨一样，发生钙盐沉着而演变为骨组织，参与骨性骨痂的形成。此时所形成的编织骨，由于其结构不够致密，骨小梁排列比较紊乱，故仍达不到正常功能需要。
3.4骨痂改建或再塑上述骨痂建成后，骨折的断端仅被幼稚的、排列不规则的编织骨连接起来。为了符合人体生理要求而具有更牢固的结构和功能，编织骨进一步改建成为成熟的板层骨，皮质骨和髓腔的正常关系也重新恢复。改建是在破骨细胞的骨质吸收及骨母细胞新骨质形成的协调作用下进行的，即骨折骨所承受应力最大部位有更多的新骨形成而机械性功能不术需要的骨质则被吸收，这样就使骨折处上下两断端按原来的关系再连接起来，髓腔也再通。在一般情况下，经过上述步骤，骨折部恢复到与原来骨组织一样的结构，达到完全愈合。
4、影响骨折愈合的因素全身性因素1、年龄：儿童骨组织再生能力强，故骨折愈合快；老年人骨再生能力较弱，故骨折愈合时间也较长。2、营养：严重蛋白质缺乏和维生素C缺乏可影响骨基质的胶原合成；维生素D缺乏可影响骨痂钙化，妨碍骨折愈合。3、疾病：例如-糖尿病、血管功能不全、骨质疏松症、贫血、激素缺乏等。
局部因素1、局部血液供应：如果骨折部血液供应好则骨折愈合快，如肱骨的外科颈上端、骨折；反之，局部血液供应差者，骨折愈合慢，如股骨颈骨折。骨折类型也和血液供应有关：如螺旋形或斜形骨折，由于骨折部分与周围组织接触面大，因而有较大的毛细血管分布区域供应血液，愈合较横形骨折快。
2、骨折断端的状态：骨折断端对位不好或断端之间有软组织嵌塞等都会使愈合延缓甚至不能接合。此外，如果骨组织损伤过重如粉碎性骨折、，尤其骨膜破坏过多时，则骨的再生也较困难。骨折局部如出血过多，血肿巨大，不但影响断面的接触，且血肿机化时间的延长也影响骨折愈合。
3、骨折断端的固定：断端活动不仅可引起出血及软组织损伤，而且常常只形成纤维性骨痂而难有新骨形成。为了促进骨折愈合，良好的复位及固定是必要的。但长期固定可引起骨及肌肉的废用性萎缩，也会影响骨折愈合。
4、感染：开放性骨折即骨折处皮肤及软组织均断裂，骨折处暴露、时常合并化脓性感染，延缓骨折愈合。
下期
预告
我们将继续请周强副主任医师和大家来谈谈
骨折后有治疗中的哪些因素会影响骨折愈合
敬请期待
简介
周强副主任医师
空军运动医学学组委员
东部战区骨科专业委员会骨病肿瘤学组委员
中国残疾人康复协会肢体残疾协会青年委员
南京医学会骨科分会青年委员
对各种严重的骨科创伤积累较丰富治疗经验，擅长脊柱、骨关节疾病的诊治。发表SCI论文一篇，国家核心期刊发表论文10篇，获军队医疗成果三等奖一项。
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