掌握丨颈椎病的诊断及治疗

颈椎病即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。

仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变，颈椎病是一种常见病和多发病，患病率约为3.8%-17.6%，男女患病比例约为6:1。

二、颈椎病的分型

根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为

颈型（又称软组织型）

神经根型

脊髓型

交感型

椎动脉型

如果两种以上类型同时存在，称为“混合型”

颈型颈椎病

颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等。

机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫。

神经根型颈椎病

神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。

在各型中发病率最高，约占60-70%，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。

多见于30-50岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。

脊髓型颈椎病

脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12-20%，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。

通常起病缓慢，以40-60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。

多数患者无颈部外伤史。

交感型颈椎病

由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。

交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。

因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。

椎动脉型颈椎病

正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压，使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。

颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压。

椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。

三、临床表现

颈型颈椎病

颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。

少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。

临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。

如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。

神经根型颈椎病

颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。

上肢放射性疼痛或麻木。沿着受累神经根的走行和支配区放射，因此称为根型疼痛。可以呈发作性或持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可加重。

患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。

临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验和臂丛神经牵拉试验阳性。

脊髓型颈椎病

多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。

出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。

躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。

部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。

临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo（罗索里摩）征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。

交感型颈椎病

头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。

眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。

胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。

心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。

面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。

临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。

椎动脉型颈椎病

发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。

下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。

偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。

四、诊断标准

颈型颈椎病

具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征。

影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。

神经根型颈椎病

具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。

椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性。

影像学所见与临床表现基本相符合。

排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。

脊髓型颈椎病

出现颈脊髓损害的临床表现。

影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫。

除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。

交感型颈椎病

诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕。

排除：眼源性眩晕、脑源性眩晕、耳源性眩晕、血管源性眩晕、其他原因。

椎动脉型颈椎病

曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。

旋颈试验阳性。

影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生。

除外其他原因导致的眩晕。

颈部运动试验阳性。

影象学及其它辅助检查

X线

常拍摄全颈椎正侧位片，颈椎伸屈动态侧位片，斜位摄片，必要时拍摄颈1-2开口位片和断层片。

正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄。侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘（运动终板）骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等；过屈、过伸侧位可有节段性不稳定。左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影，即颈椎后纵韧带骨化（Ossificationofposteriorlongitudinalligament,OPLL）。

颈椎管测量方法

在颈椎侧位X线片上，C3到C6任何一个椎节，椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于0.75，即诊断为发育性颈椎管狭窄。

节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义，测量方法：即在颈椎过屈过伸侧位片上，于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和≥2mm；椎体间成角11°。

CT可以显示出椎管的形状及OPLL的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。

MRI

颈部MRI检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。

当颈椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。

磁共振成像在颈椎疾病诊断中，不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊膜囊的范围和程度，而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。

脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。

其他

经颅彩色多普勒（TCD）

数字减影血管造影(DSA)

磁共振血管造影（MRA）

以上三项可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。

椎动脉造影和椎动脉“B超”对诊断有一定帮助。

五、治疗：非手术治疗

目前报道90-95％的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解,仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。

中医药辨证治疗

颈型颈椎病：

宜疏风解表、散寒通络，常用桂枝加葛根汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根）或葛根汤（葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草），伴有咽喉炎症者加大元参、板兰根、金银花等。

神经根型颈椎病

（1）以痛为主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通络，常用身痛逐瘀汤（当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地龙、炙草）；如偏湿热，宜清热利湿，用当归拈痛汤（当归、党参、苦参、苍术、白术、升麻、防己、羌活、葛根、知母、猪苓、茵陈、黄芩、泽泻、甘草、大枣），如伴有麻木，在上述方中加止痉散（蜈蚣、全蝎）。

（2）以麻木为主，伴有肌肉萎缩，取益气化瘀通络法，常用补阳还五汤（黄芪、当归、川芎、芍药、桃仁、红花、地龙）加蜈蚣、全蝎等。

椎动脉型颈椎病

（1）头晕伴头痛者，偏瘀血宜祛瘀通络、化湿平肝，常用血府逐瘀汤(当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草)；偏痰湿，宜半夏白术天麻汤(半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、大枣)等。

（2）头晕头胀如裹，胁痛、口苦、失眠者，属胆胃不和，痰热内扰，宜理气化痰、清胆和胃，常用温胆汤（半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、甘草）。

（3）头晕神疲乏力、面少华色者，取益气和营化湿法，常用益气聪明汤（黄芪、党参、白芍、黄柏、升麻、葛根、蔓荆子、甘草）。

脊髓型颈椎病：

肌张力增高，胸腹有束带感者取祛瘀通腑法，用复元活血汤（大黄、柴胡、红花、桃仁、当归、天花粉、穿山甲、炙甘草）。如下肢无力、肌肉萎缩者，取补中益气，调养脾肾法，地黄饮子（附子、桂枝、肉苁蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、远志、石斛、茯苓、麦冬、五味子）合圣愈汤（黄芪、党参、当归、赤芍、川芎、熟地、柴胡）。

交感型颈椎病症状较多，宜根据病情辨证施治。

中药外治疗法

有行气散瘀、温经散寒、舒筋活络或清热解毒等不同作用的中药制成不同的剂型，应用在颈椎病患者的有关部位。

颈椎病中药外治的常用治法有腾药、敷贴药、喷药等。

推拿和正骨手法

具有调整内脏功能、平衡阴阳、促进气血生成、活血祛瘀、促进组织代谢、解除肌肉紧张、理筋复位的作用。

基本手法有摩法、揉法、点法、按法与扳法。

必须由专业医务人员进行。

颈椎病手法治疗宜柔和，切忌暴力。

椎动脉型、脊髓型患者不宜施用后关节整复手法。

难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，禁止使用任何推拿和正骨手法。

针灸疗法

包括针法与灸法。

针法就是用精制的金属针刺入人体的一定部位中，用适当的手法进行刺激。

灸法是用艾条或艾炷点燃后熏烤穴位进行刺激。

通过刺激来达到调整人体经络脏腑气血的功能，防治疾病的目的。

康复治疗—物理因子治疗

直流电离子导入疗法

低频调制的中频电疗法

超短波疗法

超声波疗法

超声电导靶向透皮给药治疗

高电位疗法

光疗

其它疗法

康复治疗—牵引治疗

颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。

作用

解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；

松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带；

改善或恢复颈椎的正常生理弯曲；

使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；

拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。

调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位。

颈椎牵引治疗时必须掌握牵引力的方向（角度）、重量和牵引时间三大要素，才能取得牵引的最佳治疗效果。

牵引方式

常用枕颌布带牵引法，通常采用坐位牵引，但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引。可以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。

牵引角度

一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采用0-10°，如病变主要在下颈段（颈5-7），牵引角度应稍前倾，可在15-30°之间，同时注意结合患者舒适来调整角度。

牵引重量

间歇牵引的重量可以其自身体重的10%-20%确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，如6kg开始，以后逐渐增加。

牵引时间

牵引时间以连续牵引20分钟，间歇牵引则20-30分钟为宜，每天一次，10-15天为一疗程。

注意事项

应充分考虑个体差异，年老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些。

牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、更改治疗方案。

牵引禁忌症

牵引后有明显不适或症状加重，经调整牵引参数后仍无改善者。

脊髓受压明显、节段不稳严重者。

年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。

手法治疗

中式手法指中国传统的按摩推拿手法，一般包括骨关节复位手法及软组织按摩手法。

西式手法在我国常用的有麦肯基（Mckenzie）方法、关节松动手法（Maitland手法），脊椎矫正术（chiropractic）等。

运动治疗

可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。

运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。

常用方法

徒手操

棍操

哑铃操

机械训练

颈椎柔韧性练习

颈肌肌力训练

颈椎矫正训练

全身性的运动

跑步

游泳

球类

矫形支具应用

颈围、颈托：可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。

颈托也多用于颈椎骨折、脱位，经早期治疗仍有椎间不稳定或半脱位的患者。

药物治疗

目前尚无颈椎病的特效药，非甾体抗炎药、肌肉松弛药及镇静药均属对症治疗，颈椎病系慢性病，如长期使用上述药物，可产生一定副作用，故宜在症状剧烈、严重影响生活及睡眠时才短期交替使用。当局部有固定而范围较小的痛点时，可进行局部封闭（醋酸泼尼松龙12.5~25mg加2%的利多卡因0.5~4ml做局部注射，间隔7~10天封闭1次，3~4次为一个疗程，间隔1个月后可重复1个疗程。如注射3次无效，则无需继续注射。）

六、治疗：手术治疗

手术指征

脊髓型颈椎病

神经根型颈椎病

手术治疗手段

前路减压植骨融合融合术——恢复颈椎的生理曲度，维持颈椎正常的生物力学特性，最大程度的实现减压并保护相邻节段。

人工椎间盘置换

（1）保留受累节段的正常活动。

（2）最大限度的减少由于融合带来的相邻节段的退变。

非融合内固定技术

（1）保留了节段的一些运动，保证了关节的稳定性。

（2）关节的运动又不像人工关节那样更接近生理状态。

颈椎病手术选择方式原则

没有一种手术方式是完美无缺的，最个性化的选择对患者最有利。

要用尽可能级别高的循证医学来证明术式的疗效。

主要依据远近期临床疗效来判断手术的有效性，而不要将注意力集中在影像学结果上。

地区疾病谱差异可能带来认识差异，直接影响到对手术方式的选择。

颈椎病可选手术方式

颈椎前路减压植骨融合内固定术。

颈椎后路椎管扩大成形术。

颈椎前路椎体次全切除，椎间盘切除，椎体间植骨融合术——适用于椎体后方存在致压因素需减压的情况。如OPLL（颈椎后纵韧带骨化）或者肥厚。

颈椎间盘置换术——可能适应于一小部分神经根型和脊髓型颈椎病。

颈椎前路减压植骨融合内固定术

适应证

有神经脊髓受压症状的脊髓型颈椎病，后纵韧带骨化症（孤立型），颈椎间盘突（脱）出症，经保守治疗无效。

神经根型颈椎病，经严格保守治疗无效，症状严重，短时间内反复发作。

椎动脉型颈椎病有反复眩晕、摔倒症状，经长时间保守治疗无效，并经椎动脉造影，确定可经手术解除压迫者或缓解颈椎不稳的患者。

禁忌证

颈前路手术路径有感染、肿瘤等阻挡手术路径。

前纵韧带骨化，很难从手术前路减压者。

相对禁忌症多节段后纵韧带骨化，不能从前路充分减压者，或前路巨大骨性压迫，可能需后路减压后再行前路手术，减少脊髓损伤风险。

前路手术优点

暴露容易，软组织损伤小，组织修复快，不出现轴性症状。

直接解除脊髓和神经根前方的压迫。

对颈椎畸形的矫正能力强。

椎间融合率高。

前路手术缺点

融合有可能增加相邻节段退变的速度。

多节段融合使颈椎活动度下降。

无法解除来自脊髓后方的压迫（如黄韧带肥厚）。

对于前方致压物较大，椎管侵占率大的患者，直接前方减压神经损伤的风险增加。

间盘水平局灶型后纵韧带骨化合并硬脊膜骨化，完全切除时必然损伤硬脊膜导致脑脊液漏。

暴露过程中可能损伤神经、食管，术后吞咽障碍发生率高，伤口内血肿可导致窒息，甚至死亡。

颈椎后路椎管扩大成形术

适应证

保守治疗失败。

神经损害加重。

主要手术适应证是颈椎后纵韧带骨化导致多节段的脊髓受压，通过后路椎管扩大成形术能达到治疗效果。

禁忌证

有颈椎轴向痛，因为保留了颈椎的活动性而导致症状缓解差。

以前经历过颈椎后路手术，因瘢痕和粘连无法顺利地进行后弓开门。

颈椎不稳，甚至滑脱。黄韧带骨化，导致后弓开门困难。

后路手术优点

直接解除来自后方的压迫，间接解除脊髓前方的压迫（弓弦原理）。

可以不融合椎间关节。

可多节段广泛减压，既可以解决椎间隙水平的压迫，也可以对椎体水平的压迫进行减压。

后路手术缺点

软组织损伤大。

术后轴性症状发生率高。

合并后凸畸形时脊髓减压临床效果不显著。

不能对来自脊髓和神经根前方的压迫进行直接减压。

如单纯行椎板减压而不做神经根管减压术术前的根性损害可能得不到改善。

术后C5神经根功能障碍的发生率高。

畸形矫正能力差。

椎间融合率低。

椎板成形术可能因关门导致再狭窄的问题。

七、微创治疗

胶原酶定位介入溶盘术

椎间盘汽化减压术(PLDD)

药物离子导入术

液体刀滑膜切除术

射频靶点热凝术

臭氧溶盘术

软组织骨关节痛疼松解术

八、疗效评定

日本骨科学会制定了对颈脊髓病患者的脊髓功能评定标准（简称17分法），并已经为国际学者所接受。根据我国国情也制定了适合相应的标准（简称40分法）并已经在国内推广应用。

九、预防

随着年龄的增长，颈椎椎间盘发生退行性变，几乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促进椎间盘退行性变的一些因素，则有助于防止颈椎退行性变的发生与发展。

正确认识颈椎病，颈椎病病程较长，病情常有反复，因此要消除恐惧悲观心理，积极治疗，树立战胜疾病的信心。

注意适当休息，颈部放置在生理状态下休息，病情严重者更要卧床休息2-3周。选择有利于保持脊柱平衡的床铺、枕头为佳。做到既要维持整个脊柱的生理曲度，又应使患者感到舒适，达到使全身肌肉松弛，调整关节生理状态的作用。一般成年人颈部垫高约5-8cm较好，高枕使颈部处于屈曲状态，其结果与低头姿势相同。侧卧时，枕头要加高至头部不出现侧屈的高度（11-14cm）。

避免长期低头姿势，定时改变姿势，舒展颈部，有利于颈肩肌肉弛张的调节和改善血循环。

避免颈部外伤。

避免风寒、潮湿。

重视青少年颈椎健康。

掌握丨颈椎病的诊断及治疗

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